心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗依从性影响因素分析

石活顺，邵国丰，赵顺英，胡晓燕

心脏瓣膜病是指由于炎症、先天畸形等各种原因导致二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣和（或）主动脉瓣病变，致使瓣膜狭窄和（或）关闭不全，其在心脏疾病中占有很大比例。研究表明在美国等发达国家，中度或重度瓣膜疾病的患病率为2.2～2.7%[1]，瓣膜置换手术对中重度患者来说是唯一有效的治疗方法[2]，手术占比高达80%以上[3]。华法林对于机械瓣膜术后患者的抗凝效果明确，其用于预防多种疾病患者的血栓栓塞，包括人工心脏瓣膜、心房颤动、冠状动脉疾病和静脉血栓栓塞[4]。特别是人工心脏瓣膜置换的患者，华法林是首选的抗凝药物，尚未发现可完全取代华法林的药物。而抗凝相关并发症和抗凝依从性息息相关，本研究针对宁波市医疗中心李惠利医院2012 年行瓣膜置换手术患者进行随访，分析其华法林抗凝依从性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年1—12 月于本院行机械瓣膜置换手术患者，病因包括风湿性病变、退行性病变所引起的主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全。排除患有精神疾病、听力障碍或语言表达交流障碍及其他出凝血疾病史、恶性肿瘤、孕产妇及人获得性免疫缺陷病毒感染者。共纳入207 例，随访完成 155 例。其中男 78 例，女 77 例；年龄（50.5±10.0）岁。

1.2 方法 门诊或电话随访并记录患者的基本资料（性别、年龄、民族、职业、家庭状况、文化程度、烟酒史等）、家庭情况（家庭收入、是否独处、家庭距医院距离等）、疾病情况（换瓣原因、换瓣情况、合并疾病情况、合并服用药物）、抗凝情况（抗凝并发症、并发症引起可能原因、并发症治疗情况）等信息。采用汉化版的8 项Morisky药物依从量表（MMAS-8）[5-6]进行评分，社会支持量采用肖水源[7]编制的量表进行评分。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t 检验；计数资料采用2检验；多因素分析采用Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共完成随访155例，入组患者资料见表1。155 例患者中，行三尖瓣置换4 例，主动脉瓣置换37例，二尖瓣置换60 例，双瓣置换（主动脉瓣+二尖瓣）为54 例。术后发生抗凝并发症59 例（38.06%），主要为小出血46例，包括瘀点瘀斑、牙龈出血及鼻出血，眼结膜出血而脑出血1 例，便血3 例，血尿5 例，皮下血肿3 例，血栓栓塞共6 例，其中脑栓塞3 例，瓣膜血栓3 例。

2.2 依从性单因素分析 依从性良好组与依从性差组年龄、路程、家庭收入以及长期药物史差异均无统计学意义（均P＞0.05），社会支持总分、文化程度及性别差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.3 多因素分析 Logistic 回归分析显示社会支持量是抗凝依从性的独立保护因素（P ＜ 0.05）。见表 3。

3 讨论

心脏瓣膜病常采用机械瓣膜置换治疗，抗凝相关并发症仍然是术后主要并发症，而华法林抗凝依从性显得格外重要。华法林抗凝依从性包括服药依从性、复查依从性以及饮食依从性。在随访调查过程中笔者发现服药依从性及复查依从性这两方面较饮食依从性好，这是因为绝大部分患者并不了解食物对华法林的影响。本研究主要调查了服药依从性及复查依从性，发现本组抗凝依从性较好，但仍有16.23%的患者抗凝依从性较差，仍有较大的空间可以改善。单因素结果表明，性别是影响依从性的因素之一，女性的依从性较男性好，这提示临床需加强对男性患者的抗凝教育，使其充分认识到抗凝治疗的重要性。本研究年龄、路程、文化程度以及收入方面依从组与非依从组之间差异无统计学意义，这与先前的文献报道结果并不一致[8-9]。可能的原因是随着经济的发展，物质水平提高，且华法林药价便宜，服用简单，并不会对患者造成太大的经济负担；第二个原因可能是宁波地区交通发达，且从周一到周六本院心胸外科均有医生开设门诊，来院复查凝血功能调整华法林剂量较为简便；第三可能是因为本院对于需要长期服用华法林抗凝的患者都会反复强调服用华法林以及定期复查的重要性。

表1 一般资料

值得注意的是，通过单因素分析及多因素分析，排除干扰因素后，发现社会支持量表评分是抗凝依从性的保护因素，OR 值为 0.793，这与周婷婷等[9]研究结果一致，作者对机械瓣膜置换的170例患者进行电话回访，共有效完成156例问卷调查，分析依从性与社会支持量之间的关系发现，抗凝依从性与社会支持总分、客观支持分、主观支持分以及利用度均成正相关。说明对于长期需要服用华法林抗凝的患者，来自家属的关心、支持有助于提高依从性。在加强对患者的抗凝教育时，提高家属对华法林的作用以及风险、抗凝的必要性等相关认知，有利于提高依从性，降低相关并发症的发生。

表2 抗凝依从性影响因素分析 例（%）

表3 Logistic 回归分析