固定平台假体与活动平台假体在膝关节单髁置换术中应用的效果比较

张仁卓，荆琳，潘丽，张洪美，闫奇，汤吉祥

1 琼海市中医院，海南琼海571400；2 中国中医科学院望京医院

膝骨关节炎是一种临床常见多发的骨关节疾病，随着人口老龄化的增加其发病率呈上升趋势。有文献报道，北京地区60岁以上女性和男性膝骨关节炎的发病率分别为15%、5.6%，严重危害人们健康［1］。膝骨关节炎早期多累及单侧间室，而单髁置换术（UKA）作为该病治疗的可选方法，越来受到中国骨科专家的青睐。有报道其10 年假体生存率90%～100%［2］。根据聚乙烯垫片的不同，将UKA 假体划分为两种：固定平台（FB）假体和活动平台（MB）假体。MB手术操作步骤较为繁琐、复杂，对术者的经验要求高，学习曲线较长；而FB 手术操作步骤与全膝关节置换术步骤相似，操作相对简单，初学者易掌握。因此选择MB 还是FB 假体临床仍存在分歧。目前临床对两种假体的术后疗效、中短期生存率报道较少。本研究对此做了探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年12月中国中医科学院望京医院关节一科收治的膝关节内侧间室骨关节炎患者165例，均行UKA。纳入标准：①膝关节正侧位、髌骨轴位、下肢全长正位X 线片及MRI 检查示仅内侧间室重度退变，外侧间室及髌股关节软骨良好或轻度退变，外侧间隙大致正常；②膝关节屈曲活动度＞90°，内翻畸形＜15°、屈曲挛缩畸形＜5°；③前后交叉韧带及内、外侧副韧带结构完整；④BMI＜30 kg/m2；⑤术前、术后影像资料完整。排除标准：①合并外侧间室或重度髌股关节骨关节炎；②膝关节失稳，如前后交叉韧带或内外侧副韧带断裂；③合并免疫性疾病引起的关节炎，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等；④感染性关节炎；⑤膝关节存在明显畸形；⑥存在严重的心脑血管、肝肾等疾病，不能耐受手术。其中96例选择FB（FB组），男31例、女65例，年龄（63.23±3.87）岁，BMI（26.14±1.12）kg/m2，病程（29.43±0.87）个月；69例行MB（MB组），男19例、女50例，年龄（64.35±3.18）岁，BMI（27.69 ± 1.26）kg/m2，病 程（30.58 ±1.03）个月。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均签署知情同意书，且本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 患者均由同一组医生完成手术。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧大腿屈髋45°、外展35°悬垂于手术台外侧，消毒完成后，大腿根部球囊止血带充气，后采用膝前正中切口（长8～12 cm），依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜、关节囊。用“S”拉钩将关节囊拉开，暴露胫骨前部，检查前交叉韧带的完整性，切除内侧半月板，清理股骨内侧髁、髁窝及内侧髁后方的骨赘。假体选择：FB为Zimmer单髁假体，MB为邦美牛津单髁假体Oxford 3代假体。①FB组处理：采用髓腔外定位截骨，用胫骨深度截骨尖笔尖，放置于胫骨内侧平台的磨损最低处，往复锯紧贴前交叉韧带的内侧缘截骨，往复锯片放置于靠近前交叉韧带止点处，以保护前交叉韧带。用摆据沿胫骨导板水平切除胫骨平台，测量胫骨平台大小。股骨插入IM股骨截骨髓内定位导向器，导向器后缘应与胫骨平面平行后固定。选取股骨远端截骨导向器，切除股骨远端。选取大小合适的股骨截骨导向器，钻取前后支柱孔后，完成股骨后斜边和后髁的截骨。安装股骨假体试模、胫骨假体试模，用测厚器测量伸曲间隙是否平衡。平衡处理胫骨平台，涂抹骨水泥，安装假体，清除多余的骨水泥。脉冲冲洗关节腔。②MB组处理：胫骨采用后倾7°髓外定位截骨，先用单侧往复锯紧贴前交叉韧带的内侧缘截骨，往复锯片置于靠近前交叉韧带止点处，以保护前交叉韧带。沿胫骨导板用摆锯水平切除胫骨平台，选取与胫骨平台骨块大小相符的胫骨平台模块。将选定的胫骨平台模块与4 mm厚度的测厚器屈曲位放入胫骨平台，测量胫骨平台截骨厚度。插入髓内定位杆，画出股骨内侧髁中线，安放股骨钻孔导向器，在内侧股骨内侧髁中线上钻6 mm孔道，用转换器将髓内定位杆与股骨钻孔导向器相连，将直径4 mm钻头由导向器上孔钻入股骨，放置股骨截骨模块，切除股骨后髁。再次放置胫骨平台模板，测量屈曲90°和屈曲20°间隙的厚度之差即股骨远端需要研磨的厚度。先用0号研磨钻钻头研磨到所需厚度，再用大1号研磨钻去除1 mm股骨厚度。用弧形骨刀去除后方骨赘，于股骨髁前方去除3～5 mm骨组织。放入股骨假体试模、胫骨假体试模、聚乙烯内衬。涂抹骨水泥，安装假体，清除多余的骨水泥，脉冲冲洗关节腔。③两组术后处理：术后24 h，两组均经静脉应用抗生素预防感染，多模式联合镇痛，足底静脉泵治疗及皮下注射低分子肝素（0.4 mL，每日1 次）预防下肢深静脉血栓。术后24～48 h根据引流量拔除引流管。常规进行膝关节屈伸功能锻炼及股四头肌肌力锻炼，CPM辅助膝关节被动屈伸功能锻炼直至出院。

1.3 观察指标 ①统计两组手术时间及失血量。②随访：术前及术后3、6、12个月常规随访，以后每年随访1次，每次随访时均评价关节疼痛程度、美国特种外科医院（HSS）评分、膝关节活动度，并统计并发症。疼痛程度评价：采用视觉模拟评分法（VAS），将疼痛分为10分，让患者根据疼痛程度自行评分，0分表示无痛，10分表示剧痛。HSS评分：内容包括关节疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形，分值越高膝关节功能恢复越好。膝关节活动度评价：内容包括膝关节前屈、屈曲、外展，分值越高关节活动度越好。并发症统计：行膝关节正侧位、髌骨轴位及下肢全长正位X线检查，观察假体位置安放情况，统计发生的并发症。

1.4 统计方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料用±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及失血量比较 FB 组手术时间及 失 血 量 分 别 为（60.12 ± 7.23）min、（40.36 ±5.33）mL；MB 组手术时间及失血量分别为（65.37±5.88）min、（50.55 ± 5.88）mL。两组手术时间及失血量比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组手术前后VAS、HSS 评分、膝关节活动度评分比较 术前及术后两组间VAS、HSS评分、膝关节活动度评分比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后两组VAS降低，HSS评分、膝关节活动度评分升高，与同组术前比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后VAS、HSS评分及膝关节活动度评分（分，±s）

表1 两组手术前后VAS、HSS评分及膝关节活动度评分（分，±s）

组别FB组术前术后3个月术后6个月术后12个月末次随访MB组术前术后3个月术后6个月术后12个月末次随访n VAS HSS评分膝关节活动度评分96 8.43±1.31 3.12±0.14 1.45±0.10 0.56±0.07 0.23±0.04 45.36±6.68 68.23±4.56 78.67±6.75 83.25±5.28 87.15±5.22 96.15±5.67 105.54±6.56 108.45±7.67 113.35±8.67 115.74±6.02 69 8.67±1.51 3.09±0.21 1.13±0.09 0.67±0.13 0.25±0.02 46.57±5.16 70.36±3.67 75.27±2.64 85.56±5.09 86.34±5.25 97.11±6.28 107.87±7.23 110.55±7.98 112.56±6.87 113.29±6.17

2.3 两组并发症比较 术后165 例患者均获随访，平均随访时间6～35（15.80±5.22）个月，伤口均愈合良好。FB 组术后行翻修手术3 例，发生率为3.1%，其中膝外翻1 例，假体松动1 例，假体周围骨折1 例。MB 组术后行翻修手术4 例，发生率为5.8%，其中垫片脱位1 例，膝外翻2 例，因术后假体周围疼痛进行翻修手术1 例。MB 组并发症发生率高于FB组（P＜0.05）。

3 讨论

目前膝关节单间室骨性关节炎的治疗方式主要有胫骨高位截骨术、UKA、全膝关节置换术。相比胫骨高位截骨术、全膝关节置换术，UKA具有截骨面积小、创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间少、费用低、本体感觉好、并发症少等优势，在临床得到广泛应用［1-2］。随着假体设计的不断优化、手术技术的进步、接受度的提升，2003—2015 年行UKA 的患者数量逐渐增加［3］。UKA后10、15年假体生存率分别达94%、91%，甚至成为部分膝骨关节炎患者的终极治疗手段［4-5］。但是，国内对UKA的认识尚缺乏长期的术后随访。

根据聚乙烯平台的不同，假体可分为MB、FB。本研究FB 采用Zimmer 单髁假体、MB 用Oxford 单髁假体。理论上，MB假体的聚乙烯衬垫下方与胫骨平台假体之间能自由旋转，其设计更符合人体力学要求，环形股骨假体、平整的胫骨假体、与股骨高度包容的半月板假体，具有接触面积大、接触应力小、衬垫磨损减少、降低关节置换的翻修率等优势，从而延长了假体的生存率。有报道称，假体长期年磨损率仅0.02 mm。但MB对术者的技术要求高，学习曲线较长，经验丰富医生术后并发症发生率明显低于进修医生［6-7］。因此，对于UKA手术，精湛的医术、丰富的手术经验对减少术后并发症、提高假体生存率起重要作用［8］。FB设计的是聚乙烯垫片一体化，术后发生垫片脱位的可能性极低，且手术操作较为简单，学习曲线短。

UKA 术后常见并发症有衬垫脱位、假体无菌性松动、外侧间室进行性退变、衬垫磨损、假体周围感染、不明原因疼痛、关节僵直、假体撕裂等［9-11］。使用MB 的UKA 常见并发症为衬垫脱位，主要原因可能为内侧副韧带损伤、外力、膝关节屈伸间隙不平衡等［12］，多为前方脱位，后方脱位较少见［13］。FB 的衬垫因其固定在胫骨假体上，垫片脱位风险极低。MB的垫片脱位率可能与个人生活习惯（下蹲、盘坐），增加了膝关节的活动范围，进而增升高了垫片脱位率［14］。有研究随访164 例行UKA 的亚洲患者，均采用MB假体，平均随访12年，末次随访垫片脱位率高于欧洲人，同时，这也是术后翻修的主要原因［15］。回顾性研究分析105 例UKA 患者，平均随访时间10 余年，共有15例需要翻修，其中有5例需要全膝翻修假体系统，而这5 例均采用MB 假体［16］。本研究发现，两组分别采用MB、FB 假体，手术时间、失血量比较差异无统计学意义。术后两组VAS降低，HSS评分、膝关节活动度评分升高，与同组术前比较差异有统计学意义，但两组间比较差异无统计学意义。可见两组膝关节功能恢复情况无明显差异。本研究对165 例患者术后进行随访，结果显示FB 组并发症发生率低于MB 组。因此，MB 造成的后续垫片脱位以及假体翻修等问题需引起注意。

综上所述，UKA 中采用FB 假体或MB 假体对膝关节功能恢复无影响，但MB 行翻修手术的比例高于FB。本研究属回顾性研究，存在局限性，二者的远期效果仍待进一步观察。