泪道内窥镜确诊单纯性泪道阻塞患者结膜囊、泪道细菌培养及药敏分析

金海丽，张虹，侯江平

1 芜湖市眼科医院，安徽芜湖241000；2 天津医科大学中新生态城医院；3 山东省立医院

泪道阻塞性疾病是眼科常见病、多发病［1-2］，严重影响患者日常生活质量。芜湖市眼科医院自2018 年引进泪道内窥镜检查以来，发现泪道阻塞性疾病患者中单纯性泪道阻塞占很大比例；部分泪道阻塞病例泪道冲洗反流液虽然未见异常，但泪道内窥镜检查时却发现脓性或絮状分泌物、结石、肿瘤等。单纯性泪道阻塞主要病因是炎症反应所导致的纤维组织改变［3］，目前主要治疗方式是泪道置管术。泪道内窥镜检查能够精准诊断单纯性泪道阻塞，可为单纯性泪道阻塞与慢性泪囊炎病原菌学研究提供依据。研究单纯性泪道阻塞患者结膜囊及泪道内的细菌种类并进行药敏分析从而指导临床合理用药，可避免单纯性泪道阻塞进一步发展为慢性泪囊炎，也可有效预防白内障手术患者术后感染并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取芜湖市眼科医院2019年1月—2020 年9 月单纯性泪道阻塞患者116 例（观察组），男36 例、女80 例，年龄52～80（68.31 ± 7.02）岁。纳入标准：①符合泪道阻塞性疾病诊断标准［3］；②入院前7 d经门诊检查确诊为泪道阻塞，未使用过抗生素滴眼液或停用抗生素7 d以上；③泪道内窥镜检查仅为纤维性阻塞。另选取性别构成及年龄与观察组匹配的老年性白内障患者116例（对照组），男48例、女68 例，年龄56～80（69.99 ± 6.75）岁。纳入标准：①符合白内障诊断标准；②入院前7 d经门诊检查确诊为老年性白内障并且无泪道阻塞（泪道冲洗通畅、无脓性分泌物）；③未使用过抗生素滴眼液或停用抗生素7 d以上。两组均排除以下患者：①泪道内窥镜检查发现泪道内有絮状或脓性分泌物或泪道内占位性病变；②伴有其他眼部炎症性疾病；③伴有糖尿病。本研究经过芜湖市眼科医院伦理委员会审核批准，两组患者均同意入组研究并签订知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 标本采集 ①观察组和对照组结膜囊取样：两组入院后使用聚维酮碘进行眼睑皮肤及泪小点消毒，嘱患者向上注视，用无菌棉签向下压下睑皮肤，充分暴露下方结膜囊。用蘸有灭菌注射用水的无菌咽拭子在结膜囊内轻轻扭转擦拭取材，仔细观察内眦部，避免拭子触及睫毛或睑缘等以免污染。②观察组泪道取样：观察组入院完成结膜囊取样后立即使用聚维酮碘冲洗结膜囊，再使用泪道内窥镜检查泪道，明确为单纯性泪道阻塞后，用蘸有灭菌注射用水的无菌咽拭子擦拭泪道内窥镜探头，操作过程中严格遵守无菌原则。两组均由同一名医生采样，并且在采样后0.5 h内送检。

1.2.2 细菌培养及药敏检测 将采集结膜囊标本、泪道内标本的咽拭子采集后涂布划线于血琼脂平板上，在35 ℃恒温箱里分别培养24、48、72 h，观察细菌生长情况；如出现菌落生长，进行细菌分离纯化培养并做药敏试验。培养平板有2种菌及以上者以其中1种优势菌统计，具体操作方法参照《临床检验操作规程》（第4版）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计数资料以例数和百分比表示，组间采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结膜囊及泪道标本细菌构成 观察组结膜囊检出细菌33 例（检出率28.4%），其中革兰阳性菌29 例，最常见为表皮葡萄球菌（24 例）；革兰阴性菌4 例，均为沙雷菌。观察组泪道标本检出细菌38例（检出率32.7%），其中革兰阳性菌22 例（占58%），最常见为表皮葡萄球菌（17 例）；革兰阴性菌16 例（占42%），最常见为肺炎克雷伯菌（8 例）。对照组结膜囊标本检出细菌30 例（检出率25.8%），其中革兰阳性菌28 例，最常见为表皮葡萄球菌（21例）；革兰阴性菌2 例，均为荧光假单胞菌。观察组结膜囊及泪道标本中表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌构成比差异有统计学意义（χ2=5.67、7.83，P均＜0.05）。观察组与对照组结膜囊细菌主要为表皮葡萄球菌，两组结膜囊表皮葡萄球菌构成比较差异无统计学意义（χ2=0.06，P＞0.05）。见表1。

表1 两组结膜囊及泪道标本细菌构成［例（%）］

2.2 观察组结膜囊及泪道主要检出细菌药敏试验情况 观察组单纯性泪道阻塞患者结膜囊及泪道内共检出革兰阳性表皮葡萄球菌41例，该细菌对利福平、左氧氟沙星、氯霉素敏感性较高，见表2。观察组单纯性泪道阻塞患者结膜囊及泪道内共检出检出革兰阴性菌肺炎克雷伯杆菌8 例，该细菌对各类抗生素耐药情况为：头孢唑林1例，庆大霉素4例，复方新诺明6例，左氧氟沙星2例，阿米卡星6例，头孢吡肟7例，头孢他啶2例，氯霉素6例，庆大霉素3例，头孢哌酮5 例；该细菌对头孢唑林、左氧氟沙星、头孢他啶的敏感性较高。

表2 观察组结膜囊及泪道表皮葡萄球菌对常见抗生素耐药性情况

3 讨论

本文单纯性泪道阻塞是指泪道冲洗不通，反流液中未见脓性或絮状分泌物，临床表现以溢泪为主的一类疾病［3］。患者通过泪道内窥镜检查排除结石、肿瘤、泪道内脓性或絮状分泌物，仅表现为阻塞部位纤维化改变。泪道内窥镜检查可以实现对单纯性泪道阻塞的精准诊断。单纯性泪道阻塞在泪道疾病中占很大比例，目前主要的治疗方式是泪道置管术，该术式微创、易操作且治愈率高、治疗成本低。但是，当单纯性泪道阻塞伴有炎症时，患者会出现泪道溢脓的症状，从而进展为泪囊炎［3］，需要行泪囊鼻腔吻合术，其治疗成本及手术创伤将会大大增加。有学者通过组织病理学研究认为，慢性泪囊炎是泪道阻塞最主要的原因；而阻塞又会导致泪液储留加重炎症，炎症与阻塞互为原因，相互影响［4］。因此及时诊断单纯性泪道阻塞并进行细菌种类和药敏分析，可为阻止或延缓慢性泪囊炎发生、发展以及合理用药提供科学依据。目前国内外有许多文献提示随着环境变化和抗生素的使用，慢性泪囊炎的病原菌分布及药物敏感性已经发生了变化［5-7］。国外研究报道，慢性泪囊炎病原菌中最常见的是葡萄球菌，且革兰阴性菌及厌氧菌有上升的趋势［8］。国内研究报道，慢性泪囊炎细菌种类分布中占据首位的是表皮葡萄球菌［9-10］。但是，由于检查设备受限，过去单纯性泪道阻塞很难精准诊断，单纯性泪道阻塞细菌培养的报道也很少。国内陈剑［9］曾报道27例单纯泪道阻塞细菌培养主要为表皮葡萄球菌，未见革兰阴性菌生长。因为泪道临近结膜囊，容易造成眼表及内眼手术感染，因此泪囊炎是白内障手术的绝对禁忌证。而单纯性泪道阻塞由于泪道冲洗没有分泌物反流，在内眼手术术前往往被忽略其结膜囊的带菌状态，仍会进行白内障手术，从而增加术后感染机会。本研究精准采集泪道内标本，观察单纯泪道阻塞泪道内细菌种类的分布及耐药情况，并明确其与慢性泪囊炎细菌分布种类是否一致，从而为进一步研究单纯性泪道阻塞与慢性泪囊炎发生发展机制的相关性因素分析提供病原菌依据，同时也为白内障手术避免术后感染提供临床指导。

本研究创新点在于应用泪道内窥镜精准采集泪道内标本。我们发现，术前常规检查泪道疾病患者虽然泪道冲洗反流液中未见分泌物，但泪道内窥镜检查可见泪道内仍存在絮状或脓性分泌物、结石和肿物。本研究将这些患者剔除，可以更准确地获得单纯泪道阻塞的病例，有利于进一步研究单纯性泪道阻塞与慢性泪囊炎病原菌分布特征及其关系。检查时将结膜囊及泪小点经碘伏消毒后，泪道内窥镜自泪小点进入泪道内，将泪道内窥镜探头用灭菌注射用水蘸湿的咽拭子擦拭进行细菌培养，可以保证采集泪道标本的精准度。本次研究单纯性泪道阻塞患者泪道标本细菌检出率32.7%，其中革兰阳性菌占58%，革兰阴性菌占42%。既往泪道阻塞性疾病报道细菌检出率为80%，革兰阳性菌占60%，革兰阴性菌20%［6］。本研究细菌检出率偏低，主要考虑以下几个原因：①实验中剔除了泪道内窥镜检查发现泪道内分泌物的病例，减少了假阳性率；②避免了传统采集标本过程中反流液进入结膜囊，导致泪道内标本被结膜囊污染可能，从而减少了假阳性率；③本研究病例不包括泪囊炎、泪小管炎等泪道炎症性疾病。本研究单纯性泪道阻塞患者革兰阴性菌所占比例高于既往国内文献报道，与国外文献［11］报道的革兰阴性菌上升趋势相符，但需要进一步扩大样本量证实。本研究发现单纯泪道阻塞患者泪道标本细菌分布与以往报道慢性泪囊炎基本一致，以革兰阳性球菌为主要致病菌群，其中多数为表皮葡萄球菌；此结果与国外研究者认为泪道炎症与阻塞互为原因、相互加重的观点相一致［4］。单纯泪道阻塞在未出现絮状或脓性分泌物前已经存在细菌感染，可能会进一步发展为慢性泪囊炎；因此我们认为单纯泪道阻塞使用敏感抗生素可防止或延缓泪囊炎症的发生和发展。

有研究者通过回顾性分析发现，白内障术后发生感染性眼内炎的前三位主要病原菌分别是表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、芽孢杆菌［12］。本研究发现单纯泪道阻塞患者泪道内主要细菌为表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和沙雷菌，泪道内表皮葡萄球菌较结膜囊内所占比例低，单纯泪道阻塞合并白内障患者手术治疗并不会增加术后眼内感染风险。虽然单纯泪道阻塞患者泪道克雷伯菌分布显著明显高于结膜囊，但许多白内障患者术后眼内炎病原菌资料未发现肺炎克雷伯菌是白内障术后眼内感染的常见菌［13-15］，因此白内障合并单纯泪道阻塞患者行手术治疗术后发生眼内炎的报道也较少。但是近年已有关于肺炎克雷伯杆菌引起内源性眼内炎的病例报告［16］。本研究我们通过泪道内窥镜检查发现泪道阻塞性疾病部分病例泪道内存在分泌物，但常规泪道冲洗未见，因此对此类患者手术前冲洗泪道可能会增加感染风险。若进行泪道冲洗，术前广谱抗生素眼药水的充分使用非常必要；同时建议有条件的医院对合并泪道阻塞白内障患者进行泪道内窥镜检查及细菌培养，排除泪道内感染或采用敏感抗生素控制感染后再行手术治疗。