标准化代谢性疾病管理中心平台管理对糖尿病院外患者自我管理能力以及血糖水平的影响

史菲菲 胡小磊 施冠华 张艳丽

有研究[1-2]表明，我国2 型糖尿病患病率呈上升趋势，但血糖控制率不足30%，且仅有42.7%的出院后患者能够很好地控制血糖水平，而血糖控制不理想主要原因与自我管理能力水平不佳有关，且临床常用的电话回访、发放宣传手册、健康讲座等往往无法满足糖尿病患者对疾病知识的需求[3]。随着互联网技术的发展，利用互联网宣传疾病知识、做好糖尿病健康教育势在必行。标准化代谢性疾病管理中心（ MMC）平台是在保护患者隐私的前提下，可实现对患者院内全程高效诊疗、院外全方位管理，提高整体诊疗水平[4]。为此，本研究就MMC 平台对糖尿病患者院外自我管理能力以及血糖水平的影响进行深入分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月—2020 年3 月住院治疗的96例糖尿病患者为研究对象，纳入条件：符合1999 年WHO 提出的2型糖尿病诊断标准；患者知情且签署伦理知情同意书；年龄22～60 岁，可接受微信采访；无认知功能障碍，可正常沟通与交流。排除条件：患者临床资料不全；依从性较差；妊娠；合并全身恶性肿瘤；患有严重的先天性心、肺、肾功能不全。按照组间基线资料匹配的原则等分为对照组和观察组。对照组中男24 例，女24 例；年龄25～58 岁，平均46.25±7.41 岁；病程1～7 年，平均4.57±1.47年。观察组中男21 例，女27 例；年龄23～60 岁，平均45.98±7.18 岁；病程2～8 年，平均4.81±1.56 年。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组实施常规饮食、运动锻炼、血糖监测指导等护理干预。观察组在对照组基础上实施标准化代谢性疾病管理中心平台管理干预，步骤如下：

1.2.1 成立平台管理小组 小组成员由2 名内分泌科医师、1 名护士长以及5 名责任护士组成，护士长担任组长，负责全程质量控制以及效果评估。内分泌医师负责血糖等代谢指标分析，制订治疗方案。责任护士负责为糖尿病患者建立疾病档案，指导患者下载MMC 平台管家APP，制定教育内容以及文本的设计[5]。

1.2.2 MMC 平台功能 包含接诊、患者宣教中心、代谢门诊、专线电话、MMC 管家APP 平台等，系统平台每月自动向患者发送短信提醒与电话随访。患者入院后或出院前，在接诊台领取MMC 平台条形码，接诊护士帮助完成建册入档的整个流程，包括测量生命体征、病史咨询、血液数据检测、糖尿病并发症评估、诊疗建议等。在MMC 平台建立多个移动互联网平台，包含MMC 管家APP、MMC 医家APP、视频会诊功能[6]。①MMC 管家APP 平台。患者可随时登录，使用APP 查看并发症检测结果、随访报告、血糖方案制订、预约申请、亲情提醒、健康知识教育等管理工作。②MMC 医家APP 平台的功能：2 名内分泌医师负责向糖尿病患者提供咨询，便于患者或家属咨询问题，做到患者与医师双向交流；可查看院内完整指标，观察患者动态曲线发展；定时更新平台内的科普库；对于疑难病例，可通过平台搜集患者疾病史以及院内检测的各项数据，为视频会诊提供数据支持[7]。

1.2.3 教育内容的制定以及文本的设计 小组成员查阅相关资料并咨询内分泌专家，确立健康教育内容为饮食指导、运动锻炼、血糖监测、服药方式等板块，制定可阅读的格式上传至MMC 管理APP。①饮食指导板块。根据患者体质量、运动量、血糖水平以及营养需求量，遵守高蛋白质、低脂、高纤维素，定时定量、少食多餐的原则，制定饮食计划，然后送给患者。当血糖水平＜4 mmol/L，指导患者进食奶糖、牛奶以及饼干等碳水化合物，15 min 后再次检测血糖，若数值仍＜4 mmol/L，可重复进食上述食物，直至血糖达到6.0 mmol/L，若患者意识不清，嘱家属拨打紧急电话就医[8]。②运动锻炼板块。有氧运动可增加骨骼肌能量需求，使骨骼肌处于低氧状态，改善胰岛功能，达到降糖目的，指导患者进行中强度的有氧运动，时间根据耐受度而定，一般30 min，锻炼过程中随身携带糖果。③血糖监测板块。指导患者将每日的血糖监测结果上传至平台，血糖波动时，及时调整治疗方案，并通过MMC 平台发送给患者或家属[9]。④服药方式板块。遵医嘱服用药物，嘱患者不可随意增减药量，服药期间禁烟酒[10]。

1.2.4 效果监测 小组成员每周检查教育工作的落实情况，关注糖尿病知识、血糖监测、饮食与运动情况，并进行开会探讨，针对存在的问题制定下一步措施。

1.3 观察指标

（1）自我管理能力：采用Morisky量表（MMAS-8）[11]对自我管理行为进行评分，该量表包括糖尿病知识、足部护理、血糖监测、规律锻炼、规律饮食以及遵医嘱服药6 个维度，采用Likert 5 级评分法从“完全没有做到”到“完全做到”，分值为1～5 分，总分为130分，分数越高，表示患者自我管理行为越强。

（2）血糖水平：应用快速血糖仪以及高压液相法监测空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白（HbA1c）值。

1.4 统计学处理

采用SPSS24.0 统计学软件，计量资料以“均数 ±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力评分比较

观察组糖尿病知识、足部护理、血糖监测、规律锻炼、规律饮食以及遵医嘱服药等评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者血糖水平比较

观察组 FBG，2hPBG, HbA1c 水平优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者自我管理能力评分比较

表2 两组患者血糖水平比较

3 讨论

2 型糖尿病是由于胰岛素抵抗伴分泌不足引起的以血糖升高为主的慢性疾病，随着疾病的发生发展，可引起微血管、大血管病变，最终导致并发症，甚至致残、死亡[12]。糖尿病初期，严格控制血糖可有效的延缓并发症、心肌梗死以及死亡的发生，提高生活质量[13]，健康教育管理已成为控制血糖、提高患者自我管理能力的关键措施[14]。常规健康教育中，受患者学历、年龄、记忆力等多因素影响，教育效果不佳，需针对糖尿病流行病学特点，建立有效的管理措施，完善糖尿病健康管理体系，改变糖尿病患者不健康生活方式。

本研究中，观察组糖尿病知识、足部护理、血糖监测、规律锻炼、规律饮食以及遵医嘱服药评分高于对照组（P＜0.05），FBG、2hPBG、HbA1c 水平优于对照组（P＜0.05）。分析如下：MMC 平台管理可通过多样式的业务与数据实现互联互通，提供MMC 管家、MMC 医家等远程会诊管理功能，帮助医护人员对患者进行综合管理，可通过对患者之间的个体差异、患者和家属的现有的疾病知识结构、态度以及行为起到应有的效果；MMC 平台可提高糖尿病患者自我管理水平，稳定血糖水平；利用MMC平台定期推送糖尿病相关知识，患者可根据自身情况，方便患者随时学习，有利于调动其学习积极性与主动性；利用MMC 平台为患者提供健康咨询，与医师建立一对一联系，医师通过数据了解患者血糖指标，及时调整治疗方案，使患者明白自我管理的重要性，从而有效控制血糖水平。

综上所述，MMC 平台可有效提升糖尿病患者院外自我管理能力，改善血糖水平，与常规干预方式相比较，效果较为显著，利于糖尿病的控制。