肺癌化疗患者PICC 置管相关性静脉血栓形成的危险因素

钟慧娟 李锦

肺癌发病率在我国恶性肿瘤中位居首位，每年新发病例约78.1 万，且每年肺癌死亡病例约63.1万[1]。数据显示[2-3]，临床超过90%的肺癌患者需接受化疗，且约1%的早期小细胞肺癌可通过化疗治愈，40%～50%的非小细胞肺癌经化疗可得到缓解。PICC 置管是指经肱静脉、贵要静脉穿刺间断送入导管至中心静脉，能有效避免反复输注化疗药物导致血管内膜受刺激[4]。PICC 置管相关性静脉血栓是肺癌化疗患者的常见并发症。范华颖等[5]研究显示，肺癌化疗患者PICC 置管相关性静脉血栓发生率为5%～20%，表现为局部肿胀、不适，且易因栓子脱落引起肺栓塞，危及患者生命安全。本研究采用多因素Logistic 回归分析模型，筛选肺癌化疗PICC 置管相关性静脉血栓形成的危险因素，并制定预防护理措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2016 年1 月—2019 年10 月收治的肺癌化疗患者176 例为研究对象，将其中发生相关性静脉血栓患者50 例作为病例组，其他126 例未发生相关性静脉血栓患者作为对照组。纳入条件：经组织病理学、影像学检查等确诊为肺癌，接受化疗；PICC 置管前无静脉血栓；化疗时间＞6 个月；签署知情同意书。排除条件：非计划拔管；伴有血液系统、免疫系统疾病；存在淋巴管回流障碍；既往有静脉血栓史、导管血流感染史；存在认知沟通障碍或精神异常。

1.2 PICC 置管相关性静脉血栓诊断

置管肢体存在肿胀、泛红、瘀斑、发绀症状，且伴有疼痛、皮肤温度升高；彩色多普勒超声影像检查显示，肱静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、上肢静脉增宽，探查低、中回声团块；无血流信号或信号缺损；加压探查静脉管腔无法压瘪[6]。

1.3 资料收集

包括性别、年龄、BMI、合并糖尿病、吸烟史、合并高血压、病理类型、PICC 置管史、穿刺次数、置管前D-二聚体水平、肿瘤分期、同步放疗、置管肢体活动、住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，单因素分析中计数资料组间构成比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC 置管相关性静脉血栓形成的单因素分析

单因素分析显示， 年龄、BMI、吸烟史、合并高血压、穿刺次数、同步放疗、合并糖尿病、病理类型、置管前D-二聚体水平、置管肢体活动比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 PICC 置管相关性静脉血栓形成的多因素Logistic 回归分析

多因素Logistic 回归分析结果显示，肺癌化疗患者PICC 置管相关性静脉血栓形成的独立危险因素有BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚体＞0.5mg/L、置管肢体过度或缺失活动（P＜0.05），见表2。

表1 PICC 置管相关性静脉血栓形成的单因素分析

表2 PICC 置管相关性静脉血栓形成的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

肺癌化疗患者PICC 置管相关性静脉血栓形成的危险因素有BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚体＞0.5 mg/L、置管肢体过度或缺失活动（P＜0.05）。本研究发现，BMI ≥25 属于超重或肥胖，此类患者体内脂质沉积较严重，血液黏稠度相较于BMI＜25 者高，且血液流速小，PICC 置管相关性静脉血栓形成风险大[7-9]。研究显示[10]，合并糖尿病属于肺癌化疗患者PICC 置管相关性静脉血栓形成的危险因素；糖尿病患者多伴有高血脂及血小板功能异常，加之血液黏滞性、纤维蛋白水平偏高，机体血流速度显著下降，且血小板功能受损情况下，红细胞所释放的血小板凝聚因子显著增多，PICC 置管位置血液黏稠度增大，故易并发相关性静脉血栓[11]。研究发现，腺癌型肺癌患者相较于非腺癌型患者并发PICC 置管相关性静脉血栓风险更大；腺癌型患者肿瘤细胞表面组织表达因子、表达能力相对较强，而表达因子具有调节抗凝、促凝因子作用，可激发、活化凝血机制，加之肿瘤细胞所释放的血管穿透性因子对静脉血管内皮细胞具有侵犯作用，极易造成静脉血管壁受损，进而诱发静脉血栓[12]。D-二聚体属于血液高凝状态的特异性指标，机体状态正常情况下，纤溶系统、凝血系统保持动态平衡，如纤溶系统被激活，则纤溶酶将大量形成，造成交联纤维蛋白降解，进而产生大量多聚体，而D-二聚体属于血液高凝、纤溶亢进的敏感分子标志物，故D-二聚体水平偏高者，相关性静脉血栓风险更大[13]。研究显示[14]，置管肢体过度或缺乏活动属于PICC 置管相关性静脉血栓形成的危险因素；当患者置管后缺乏活动，过度保护置管侧肢体，则会造成血流速度减缓，静脉血栓风险显著增大；而置管侧肢体过度活动情况下，则会造成导管产生一定范围的活动，如上肢自内收位至外展90°，导管末端上移距离可达到21 mm，导管与血管壁间摩擦加剧，血管壁内膜完整度下降，患者存在静脉血栓风险。

4 肺癌化疗PICC 置管相关性静脉血栓防控对策

4.1 PICC 置管相关性静脉血栓防控健康教育

（1）引导学习法：化疗前，向患者开展引导式健康教育，下发肺癌化疗PICC 置管相关性静脉血栓防控知识问答卡、肺癌化疗PICC 置管相关性静脉血栓健康手册，问答卡共5 个问题，“肺癌化疗PICC 置管类型、部位、肺癌化疗PICC 置管常见并发症、肺癌化疗PICC 置管相关性静脉血栓形成危险因素、肺癌化疗PICC 置管相关性静脉血栓防控措施；护理人员逐个解析问答卡所涉问题，说明答题方法及流程，即根据问答卡问题阅读健康手册，寻找问题答案，并通过网络搜索补充、完善，自我解答时长1～2 d。

（2）案例分析法：问答卡下发第3 天，护理人员收集问答卡，并就患者解答情况做出评价，结合临床案例介绍肺癌化疗PICC 置管相关性静脉血栓，包括化疗治疗、PICC 置管类型及时间、静脉血栓发生时间、静脉血栓形成危险因素及防控措施（包括药物干预、肢体活动、理疗干预等）；并根据临床数据绘制条状图，呈现PICC 置管相关性静脉血栓防控护理干预前、后PICC 置管相关性静脉血栓发生率，以红、绿两种颜色标识护理干预前、后数据柱，明确干预有效性，时长20～40 min。

4.2 空气压力波治疗联合置管肢体握拳运动

采用空气压力波治疗仪开展治疗，置管侧肢体带上护套，根据患者情况选择压力模式，包括A、B、C、D、E 5 种，设置治疗压力为90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），开展治疗，每天3 次，每次30 min；根据置管时间制订肢体运动方案，置管后1～2 d，指导开展手指运动，顺序性伸展、屈曲5指，每次20 组，每天2 次；置管后第3 天起，指导握拳、旋腕、抬肢运动，每天2 次，每次10～20 min[15]。

综上所述，肺癌化疗患者PICC 置管相关性静脉血栓形成受多因素影响，包括BMI ≥25、合并糖尿病、腺癌、置管前D-二聚体＞0.5 mg/L、置管肢体过度或缺失活动，需强化预防护理干预。