知-信-行模式产后干预管理对妊娠期糖尿病妇女产后糖尿病的影响

张蓓 邬俏璇 杨晓红 孙珊珊

妊娠期糖尿病是孕期常见的合并症，其能够显著增加围生期胎儿与孕妇的患病风险，主要通过饮食、运动干预等进行血糖控制。目前国内对妊娠期糖尿病的干预管理主要集中在产前或围生期，但报道称，妊娠期糖尿病患者产后2 型糖尿病患病率达到16%～63%，肥胖率更是正常孕产妇的5～7 倍，这与不注重产后干预管理有直接联系[1-2]。国际糖尿病联盟（IDF）近年推荐对妊娠期糖尿病进行规范化产后管理，但受到产妇时间、护理依从性、工作性质等多种因素的影响，国内相关规范性干预管理策略尚未提出[3-4]。因此为提高我院妊娠期糖尿病产后健康管理水平，本研究探讨规范化的产后饮食、运动干预管理等对妊娠期糖尿病妇女产后糖尿病患病情况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选 择2016 年8 月—2018 年12 月 医 院200 例妊娠期糖尿病患者为研究对象，纳入条件：符合妊娠期糖尿病诊断标准[5]：具备以下四项中的两项，①空腹血糖 (FBG)≥5.8 mmol/L； ②餐后1 h 血糖(1hPBG)≥5.8 mmol/L； ③ 2 hPBG ≥9.1 mmol/L；④3hPBG ≥8.1 mmol/L；单胎妊娠，顺利分娩；患者对本研究知情，且签署同意书；合并妊娠期高血压、妊娠期甲亢等其他合并症；怀孕前体质量（BMI）正常。排除条件：产后大出血、早产等不良妊娠结局；合并肝、心、肾等重要器官疾病；怀孕前糖尿病史；合并产后抑郁症、认知功能障碍等精神疾病；初中以下文化水平。患者年龄21～42 岁，平均22.32±3.46 岁。文化水平:初中52 例，高中及大专69 例，本科以上80 例。按组间基本特征匹配原则分为对照组和观察组，各100 例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，包括出院前常规健康宣教、运动、饮食指导及喂养指导等, 并发放《食物血糖指数的生成指数表》《食物成分表》，指导患者自行饮食调整[6]；减少猪肉、牛肉等“红肉”量, 增加鱼、鸡肉等“白肉”量, 肉类占优质蛋白＞50%[7]；并针对缺铁、锌、维生素等具体情况适当补充相应食物；保证175 g 碳水化合物摄入量, 热量控制113～125.5 kJ／(kg·d), 每日摄取脂肪＜20%总热量；关于母乳喂养干预，需要纠正患者“害怕母乳喂养遗传糖尿病”的思想，产后3 个月内尽量进行全母乳喂养，3～6 月内尽量进行半母乳喂养。

1.2.2 观察组 采用产后干预管理，以知-信-行模式为主导开展规范性干预管理，具体内容包括：

（1）知：即健康宣教，出院前开设产后健康干预管理培训班，共设置2 个课时，以20～30 人进行团队授课，以PPT 讲授、视频播放、情景模拟等形式讲解产后干预的重要性。

（2）信：即提升信心，包括1 节集体授课以及一对一引导；集体授课包括励志教育以及信心提升两个方面；产妇上台自我介绍，分享孕期小故事，护士适时引导台下观众鼓掌支持；观看《成为简奥斯汀》《海上钢琴师》等女性励志电影，交流、分享观影感受；建立微信群，以便产妇及医护交流；一对一引导包括情景指向训练：静坐冥想处于美好、舒适的生活环境内，指导其独自完成情绪控制、独立哺乳等任务，提高积极信念；积极自我对话：指导产妇大声说出“我今天状态很好”“今天宝宝很安静”等积极言语。

（3）行：即出院后的行为干预，①饮食干预。基于健康与疾病的发展起源学说（DOHaD）营养监测软件，设置身体质量指数（BMI）、肌肉重、基础代谢率、脂肪重等参数，软件自动计算出产后所需要的营养成分（包括能量、脂肪、蛋白质、维生素及矿物质等）的安全范围、最佳摄取值、缺乏范围以及超量范围，供孕产妇进行饮食选择。②运动方案。计算靶心率[8]，即（220-年龄）×70%×次/min，中度有氧运动时佩戴MOTOmedviva2 上肢功率计，保证每次 30 min 的靶心率运动强度，基于靶心率开展室内瑜伽、普拉提产后操等无氧运动以及慢跑、动感单车等有氧运动，每周运动3～5 次。③血糖管理。教授患者或家属自我血糖监测(SMBG)方法，书写“血糖日记”，以周为单位记录FBG、2 hPBG，以月为单位采用门诊或微信群聊的方式告知护士。干预时间为6 个月，定期电话、微信随访，问卷等了解干预方案落实情况。

1.3 随访观察

干预6 个月后随访，主要内容有抽血检测餐 2 hPBG、转铁蛋白 (TRF)、前白蛋白 (PA)、FBG、糖化血红蛋白 (HbAlc)及身高、体质量等。

1.4 统计学处理

计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组患者血糖及营养指标比较

干预后观察组2 hPBG、BMI、FBG、HbAlc 均明显低于对照组，TRF、PA 高于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05），见表1,表2。

表2 两组干预后营养指标比较

2.2 两组患者糖尿病检出率比较

随访半年，观察组糖尿病检出率为4.00%，低于对照组的12.00%，差异具统计学意义（P＜0.05）见表3。

表3 两组患者糖尿病检出率比较

3 讨论

关于国内妊娠糖尿病的转归，多数患者产后糖代谢能恢复到正常水平，但2型糖尿病患病机会明显增加，产后规范的饮食、运动干预对其生活质量提升以及远期心脑血管疾病发病控制均具有重要作用[9]。本研究结果显示，对照组患者产后1～3 年糖尿病发病率为12.00%，略低于既往报道，主要与随访年限相对更短有关[10]。但观察组糖尿病发病率仅为4.00%，说明提升产后干预管理在控制妊娠糖尿病患者产后糖尿病高发病率方面具有重要意义。其原因在于既往对妊娠糖尿病患者产后通过口头、发放相关饮食、运动指南进行健康宣教，缺少针对性，更可能因产后哺乳、情绪变化等影响依从性甚至中断饮食控制与运动训练，因此本研究产后干预管理以知-信-行模式为主导，进行全方位的健康管理。

出院前的健康宣教中，通过产后健康干预管理培训班以团队授课，以PPT 讲授、视频播放、远程网络情景模拟等形式向患者灌输产后饮食控制、运动训练的重要性，并进行小测验，切实提升相关干预措施的掌握水平[11]。信念干预中包含励志教育以及信心提升两个方面，既能够提高患者产后康复的信心，同时情景指向训练、积极自我对话等还能有效降低患者产后抑郁、焦虑等不良情绪，以便提升产后干预依从性[12]。行为干预中，饮食干预中基于DOHaD 理论采用DOHaD 营养监测软件，软件中插入了《中国居民膳食宝塔》《中国居民膳食营养素参考摄入量》数据，能够计算出妊娠期糖尿病患者合理的营养素及能量及最佳摄入量, 根据日常饮食习惯制定出科学、规范且具有个性化的饮食计划,使孕妇孕期各种营养素及能量摄入水平适合机体需要[13]。因此本研究结果显示干预后观察组BMI 低于对照组，TRF、PA 高于对照组，（P＜0.05）。运动方案中靶心率的提出提高了中度有氧训练的有效性与安全性，报道称靶心率处于60%与80%最大心率（HRmax）之间，通过MOTOmedviva2 上肢功率计检测并维持30min 的靶心率运动能够有效消耗热量且避免运动过渡[14]。

本研究结果显示，干预后观察组2 hPBG、BMI、FBG、HbAlc 均显著低于对照组，TRF、PA显著高于对照组，血糖的控制不仅仅来源于科学的饮食以及运动干预，也与产后喂养、血糖监测等有关系。妊娠期糖尿病的产后喂养中，部分产妇因害怕母乳喂养遗传糖尿病而拒绝母乳喂养。现代研究认为，妊娠期糖尿病产后哺乳刺激能促进催乳素与瘦素的产生，催乳素与脂肪细胞的特异性受体结合，能抑制脂肪合成，调节血脂；瘦素进入血液循环能参与脂肪、葡萄糖以及能量代谢；因此产后加强母乳喂养对控制能量代谢具有重要意义[15-16]。血糖监测中，要求患者或家属进行SMBG，并以日记的形式进行记录，既能让患者了解自身糖代谢现状，也使医护人员掌握其动态血糖水平变化，以便开展个性化的延续护理干预。

综上所述，产后干预管理有助于降低妊娠期糖尿病患者血糖水平以及产后糖尿病患病情况，同时有助于控制BMI，提升营养水平。