“三防三位”护理对全髋关节置换术患者术后早期活动的影响

陈雁萍

髋关节置换术是治疗股骨头、髋臼疾病的一类手术，可重建关节功能，促进患者基本活动能力的恢复[1]。但该手术的创伤性较大，术后容易出现关节假体脱位/松动、下肢静脉血栓、感染等并发症[2]，直接影响患者的术后康复，同时增加患者的疼痛和心理负担。据相关研究报道[3]，仅18.3%的患者髋关节置换术患者能够恢复术前功能，其中关节脱位是一个重要影响因素。术后早期下床活动是促进髋关节功能恢复、减少卧床相关并发症的重要途径，但活动过程中应注意防止内旋、内收、过度屈髋以减少关节脱位的发生[4]。因此，加强护理十分重要。本研究探讨“三防三位”护理对患者术后早期活动的影响 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：首次行髋关节置换术者；手术成功，生命体征平稳；无认知障碍、智力障碍、视听障碍，可配合治疗和护理；均签署知情同意书；体质量指数19～28。排除条件：合并恶性肿瘤者；全髋关节置换术禁忌证；髋关节化脓性感染；术后切口引流量≥100 ml/h；伴有病理性骨折、小儿麻痹、肌无力者；既往下肢静脉血栓者；其他部位严重外伤或骨折。选择2019 年1—6 月收治的全髋关节置换术患者42 例为对照组，选取2019 年7—12 月收治的全髋关节置换术患者45 例为观察组。对照组中男22 例，女20 例；平均年龄62.25±10.41 岁；手术原因：股骨颈骨折18 例，髋关节骨性关节炎12 例，股骨头无菌性坏死8 例，类风湿性关节炎3 例，先天性髋关节疾病1 例；文化程度：小学及以下35 例，初中5 例，高中1 例，大专及以上1 例。观察组中男21 例，女24 例；平均年龄63.13±11.23 岁；手术原因：股骨颈骨折20 例，髋关节骨性关节炎15 例，股骨头无菌性坏死9 例，类风湿性关节炎1 例；文化程度：小学及以下38 例，初中3 例，高中2 例，大专及以上1 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

两组患者均在同一组医护人员配合下，气管插管全麻行全髋关节置换术，对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上以循证医学理念和快速康复外科理念为指导，采用“三防三位”护理，内容如下：

1.2.1 成立护理小组，制定护理措施 科室成立“三防三位”护理干预小组，由1 名护士长，4 名主管护师，2 名护师组成，护士长担任小组长。小组成立后，以循证医学理念和快速康复外科理念为指导，判断影响患者术后早期下床活动和相关并发症的因素，明确护理目标，将不确定的因素转化为待答问题，如预防脱位、疼痛管理、体位管理、康复锻炼最佳时机介入等。以上述问题为出发点，循证护理证据，结合专家意见以及患者的需求，制定护理措施。

1.2.2 “三防三位”护理措施

（1）预防脱位：预防术后内旋、内收、过度屈髋是减少关节脱位的关键。①对于非高危患者，抬高患肢20°～30°，保持髋关节屈曲10°～15°，外展10°～30°，避免腘窝、足跟受压。②对于高危患者，为防止关节内收，双腿间放置楔形软枕；为防止患肢内旋，将患肢采用抗内旋石膏固定或穿丁字鞋；为防止患肢伸直和过度屈曲，患肢膝关节下垫软枕。同时向患者及其家属强调术后禁止盘腿和双腿交叉的重要性[5]。

（2）体位管理：①搬运护理，术后搬运时采用三人平托法或使用转移板转移，高危患者另增设1人保护患肢。②翻身护理，对于高危患者为降低关节脱位，尽量减少翻身频率；采用轴线翻身，每2 h翻身1 次。③排便体位，使用便盆在床上排便，为避免髋关节弯曲，便盆与患肢处于同一水平线。

（3）康复锻炼：术后1 d 采用“人工全髋关节置换患者早期下床活动评估量表”对患者进行评估，该量表包括肌力、关节活动度、疼痛、病情、下床活动5 个方面，其中①肌力：符合5 级可下床活动，患肢达到3 级以上可离床；②关节活动度：所有关节评估为正常，可下床活动；③疼痛：关节活动时疼痛＜3 分（4～6 分的患者可遵医嘱采用非甾体类抗炎药物联合弱阿片类药物镇痛，7～10 分的患者可遵医嘱采用非甾体类抗炎药物联合强阿片类药物镇痛）；④病情：手术切口处无活动性出血，患者生命体征稳定无波动；⑤下床活动意愿：经医护人员解释后，患者有积极主动的下床活动意愿。下床活动前进行仰卧位的恢复性练习，包括腿部屈伸、患肢内收缩、患肢外伸展、踝泵运动等。将床头抬高45°，使髋部弯曲，保持30 min。恢复性练习结束后，按照3 个“30 s”标准，从卧位—坐位—站位适应训练。下床活动过程中由专人保护，借助助行器站立3～5 min，每天2 次。下床站立过程中强调患肢保护的重要性，不可进行髋部动作，预防关节脱位。术后2～5 d 逐步增加助行器站立时间以及在助行器帮助下迈进患肢[6]，视患者的恢复情况增加步行距离，提高步行频率，延长步行时间，并增加日常活动的训练。

1.3 观察指标

（1）术后早期下床活动情况：统计两组患者术后下床活动时间、活动时的疼痛程度以及首次下床时的行走距离。其中疼痛情况采用数字评分法（NSR）测定患者的疼痛情况，NSR 的评分范围0～10 分，0分代表无任何疼痛，10 分为不能忍受的剧烈疼痛。评分越高，疼痛程度也严重。

（2）髋关节功能情况：于术前、术后7 d、出院时采用髋关节Harris 评分[7]评估患者髋关节恢复的情况。Harris 评分共包括4 个方面，分别为关节功能、疼痛、关节活动度、畸形，各自包含若干条目，总分分别为47 分、44 分、4 分、4 分，满分为100 分。得分越高表明患者的髋关节恢复越好。

（3）术后并发症：两组患者术后并发症的情况，包括关节脱位、下肢深静脉血栓、便秘、感染等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义 。

2 结果

2.1 两组患者术后早期下床活动情况比较

观察组术后下床活动时间短于对照组，活动时的疼痛评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后首次下床活动距离的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后髋关节功能恢复比较

两组术前髋关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d、出院时两组髋关节功能评分均较术前提高，但观察组高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者术后早期下床活动情况比较

表2 两组患者术后髋关节功能评分比较(分)

2.3 两组患者术后并发症情况比较

观察组术后关节脱位、便秘、下肢深静脉血栓等并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较

3 讨论

据相关调查显示[8]，髋关节病变在55 岁以上的人群中发生率为80%。全髋关节置换术为髋关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等主要治疗手段， 人工髋关节置换术占我国每年进行人工关节类手术的60%。术后早期下床活动能够促进髋关节功能恢复，减少术后并发症[9]，对于提高患者术后的生活质量具有积极意义。有研究发现[10]，术后第1 天下床活动能够将全髋关节置换术患者的并发症降低30%左右。但行髋关节置换术的患者一般年龄较大，术前身体机能差，加之手术创伤、术后疼痛、站立不耐受、认知问题等因素[11]，患者术后早期下床活动的实施并不理想。在常规护理中，大多按照患者的意愿进行下床活动，这是造成患者术后髋关节功能恢复欠佳的重要原因。因此，在不增加术后并发症风险和疼痛体验的前提下，提高早期下床活动的实施率，是全髋关节置换手术患者术后康复至关重要的护理问题。

为了促进全髋关节置换术患者术后又好又快的康复，我科室以循证医学理念和快速康复外科理念为指导，为患者制定“三防三位”护理措施。结果显示，与常规护理相比，“三防三位”护理的术后下床活动时间更短，活动时的疼痛评分低，而且术后髋关节功能恢复更好（P＜0.05）。凌卫红等[12]报道，“三防三位”护理有助于缩短全髋关节置换术患者术后的下床活动时间，还能减少关节脱位的发生。杨红芬[13]的研究表明，“三防三位”护理能够预防全髋关节置换术后假体脱位的发生，还能提高患者的生活自理能力，促进髋关节功能康复。“三防三位”护理措施中以促进下床活动与预防关节脱位为重点，对其危险因素进行评估，制定了预防关节脱位的护理措施和体位护理措施，包括预防内收、内旋、过度屈曲的“三防护理”以及搬运、翻身、排便的“三位护理”，更好的预防了关节脱位。本研究中观察组患者术后下床活动时间明显缩短，但关节脱位的发生率并未显著增加，“三防、三位”护理发挥了重要的作用。同时，为了促进全髋关节置换术患者术后早期下床活动，制定了早期全髋关节置换患者早期下床活动评估量表，对于评估正常的患者，进行健康教育，在专人的协助下，科学、安全的行下床活动锻炼。李英等[14]关于早期全髋关节置换患者早期下床活动评估量表的研究显示，采用该量表评估有助于患者的术后早期安全的进行下床活动，进而减少术后并发症，促进髋关节功能康复。方曙静等[15]认为，需要完善对全髋关节置换术患者术后活动时的疼痛评估和管理，其目的是促进患者早期下床活动。因此，在“三防三位”护理过程中加强了对患者疼痛的评估，尤其是下床活动时，对于不同等级疼痛程度的患者给予针对性的干预措施，以尽量实现患者活动过程中的无痛，减轻其下床活动及功能锻炼时因疼痛引起的惧怕心理以及焦虑情绪。本研究结果也显示，防护护理组下床活动时的疼痛评分显著低于常规护理组。本研究结果还显示，与常规护理相比，观察组术后并发症发生率低，但差异无统计学意义。这可能与研究样本量过少有关。

综上所述，“三防三位”护理不仅有利于全髋关节置换术患者术后早期活动，促进髋关节功能的恢复，而且在一定程度上能预防并发症。