双动全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折疗效观察

李伟丰

股骨颈骨折是临床常见的骨科疾病， 且多为移位性骨折， 常发生于中老年骨质疏松人群， 若患者同时伴有股骨头坏死， 则病死率较高。 骨折内固定、 髋关节置换或股骨头置换是该疾病的主要治疗手段， 特别是髋关节置换在一定程度上能够降低患者卧床时间， 使患者早日恢复活动能力， 并以全髋关节置换的效果最为显著［1－2］。 脱位是髋关节置换术后最易出现的并发症， 特别是老年股骨颈骨折患者因其下肢肌力及反应性、 协调性较差， 术后假体脱位率也相对较高［3］。 20 世纪70 年代， 法国Bousquet 教授结合低摩擦理论及大头原则提出双动髋臼设计， 并将其应用于全髋关节置换术中， 旨在避免全髋关节置换术后假体脱位的发生［4］。 但近年来随着临床研究的不断深入， 传统全髋关节置换术与双动全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效争议较大。 为此， 笔者于本研究中对比分析了传统全髋关节置换术与双动全髋关节置换术在老年股骨颈骨折患者中的临床疗效， 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2017 年12 月济源市人民医院收治的60 例老年股骨颈骨折患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为研究组与对照组， 每组30 例。 其中研究组男性13 例、 女性17例， 年龄（65.3 ±5.2） 岁， 受伤类型为摔伤者19例、 车祸伤者11 例， Garden 分型为Ⅱ型者18 例、Ⅲ型者12 例； 对照组男性16 例、 女性14 例， 年龄（66.4 ±6.4） 岁， 受伤类型为摔伤者16 例、 车祸伤者14 例， Garden 分型为Ⅱ型者17 例、 Ⅲ型者13 例。 两组患者性别、 受伤类型及Garden 分型对比采用卡方检验，χ2＝0.601、 0.617、 0.069，P＝0.438、 0.432、 0.793，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄对比采用独立样本t检验，t＝0.731，P＝0.468，P＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经济源市人民医院伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 经影像学检查确诊为单侧股骨颈骨折， 且骨折病程未超过1 周； 意识清楚， 可配合治疗和随访； 对本研究知情同意。 排除标准： 年龄≤50 岁且≥90 岁； 陈旧性股骨颈骨折； 多发性骨折、病理性骨折； 合并有严重心脑血管疾病、 肝肾功能障碍等基础疾病； 合并有严重下肢神经及脊柱损伤； 合并有恶性肿瘤； 合并有偏瘫等疾病， 下肢肌力较差。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均于术前30 min 予以抗生素预防感染、 肝素预防下肢深静脉血栓等治疗， 术中行静脉复合椎管内麻醉。

研究组患者行双动全髋关节置换术： 患者取健侧卧位， 常规消毒铺巾、 薄布垫及皮肤保护膜预封闭会阴后， 由后外侧入路施术， 逐层切开皮肤、 皮下组织、 筋膜， 钝性分离臀大肌， 切断外旋肌群，暴露并“T” 形切开关节囊， 显露骨折部位； 于股骨小转子上方1.0 ～1.5 cm 处对股骨颈进行截骨，取出股骨头并测量直径； 以横韧带及闭孔外缘为标志， 用小号髋臼锉沿垂直方向打磨髋臼及其周围软组织至髋臼底部渗血， 选取与之匹配的髋臼杯， 在前倾15°和外展45°体位植入； 显露股骨近端， 髓腔锉逐级扩髓后， 选取匹配股骨柄植入股骨， 于前倾角10° ～15°体位将金属球头压入聚乙烯嵌件， 复位髋关节， 查看假体匹配度、 髋关节活动范围及肢体长度等情况， 如无活动性出血、 关节匹配良好，清理伤口后放置引流管， 逐层缝合手术切口。

对照组患者行传统全髋关节置换术： 患者取健侧卧位， 常规消毒铺巾、 薄布垫及皮肤保护膜预封闭会阴后， 由后外侧入路施术， 逐层切开皮肤、 皮下组织、 筋膜， 钝性分离臀大肌， 切断外旋肌群，暴露并“T” 形切开关节囊， 显露骨折部位， 依照传统全髋关节置换术操作程序进行全髋关节置换。

两组患者术后均预防性应用抗生素抗感染， 低分子肝素钙抗凝， 术后第2 天开始指导并协助患者进行患肢膝关节、 踝关节主动屈伸等功能锻炼， 利用助行器或双拐下床活动； 1 周后开始进行部分负重练习； 6 周后开始脱离助行器完全负重行走。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者手术时间， 术中出血量， 术后下床时间， 感染、 关节脱出、 下肢深静脉血栓等术后并发症发生情况以及髋关节功能恢复情况。 分别于术前及术后3、 6、 12、 24 个月， 采用Harris 评分法［5］评估髋关节功能， 主要包含髋关节活动度、 功能恢复程度、 疼痛程度、 畸形4 项内容， 满分为100 分， 分值越高表示髋关节功能越好。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s） 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者手术相关指标对比

研究组患者手术时间及术后下床时间均明显短于对照组， 术中出血量明显少于对照组（P均＜0.05）， 详见表1。

表1 两组全髋关节置换术患者手术相关指标对比（±s）Table 1 Comparison of surgery⁃related indicators of patients undergoing total hip replacement between the two groups （x±s）

表1 两组全髋关节置换术患者手术相关指标对比（±s）Table 1 Comparison of surgery⁃related indicators of patients undergoing total hip replacement between the two groups （x±s）

注： 研究组采用双动全髋关节置换术治疗， 对照组采用传统全髋关节置换术治疗Note：Patients in the study group were treated with dual mobility total hip replacement while patients in the control group with traditional total hip replacement

组别Group例数Number of cases手术时间（min）Surgery time（min）术中出血量（mL）Intraoperative blood loss（mL）术后下床时间（d）Time for early ambulation（d）研究组Study group 30 64.5 ±11.2 342.8 ±15.0 3.2 ±1.4对照组Control group 30 75.4 ±10.7 452.0 ±18.2 4.5 ±2.2 t 值t value 3.854 25.360 2.731 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 0.008

3.2 两组患者术后并发症发生情况对比

研究组患者术后出现感染1 例， 并发症发生率为3.3%， 明显低于对照组患者的术后出现感染3例、 关节脱出2 例、 下肢深静脉血栓1 例， 并发症发生率20.0% （χ2＝4.043，P＝0.044）。

3.3 两组患者髋关节功能对比

术前， 两组患者Harris 评分无明显差异 （P均＞0.05）， 具有可比性； 术后3、 6、 12、 24 个月， 研究组患者Harris 评分均明显高于对照组（P均＜0.05）， 详见表2。

表2 两组全髋关节置换术患者Harris 评分对比（分， x±s）Table 2 Comparison of Harris scores of patients undergoing total hip replacement between the two groups （point， x ±s）

4 讨论

随着人口老龄化的不断加剧， 我国老年人群比例逐渐增大， 因骨质疏松引发的股骨颈骨折的发病率也逐年增加。 且股骨颈骨折的治疗方式一旦选择不当， 除影响患者髋关节功能外， 还会导致患者出现焦虑、 抑郁等不良情绪， 影响患者的生活质量［6］。 大部分研究学者认为， 在无其他约束因素影响下， 尽快给予股骨颈骨折患者手术治疗， 可有效缓解患者疼痛、 恢复髋关节功能， 提高患者生存质量［7］。 目前， 临床应用比较广泛的老年股骨颈骨折的治疗方式是髋关节置换术， 其能够避免患者术后长期卧床， 提高患者生存质量， 降低死亡风险， 但传统全髋关节置换术与双动全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效争议较大。

由于老年患者肌力和韧带弹性较差， 致使传统全髋关节置换术的脱位率相对较高， 而双动全髋关节置换术所使用的高分子聚乙烯内衬与臼杯和股骨头假体能够各自形成独立关节， 减少假体脱位的发生风险［8］。 如本研究中采用双动全髋关节置换术治疗的研究组患者均未出现关节脱位， 而采用传统全髋关节置换术治疗的对照组患者中有2 例患者出现关节脱位。 另外， 研究组患者手术时间及术后下床时间均明显短于对照组， 术中出血量明显少于对照组， 术后并发症发生率明显低于对照组， 术后3、6、 12、 24 个月Harris 评分均明显高于对照组， 可见双动全髋关节置换术在手术操作及降低并发症发生率、 提高髋关节功能等方面均具有较大优势。 这可能与双动全髋关节置换所应用的高分子聚乙烯内衬的磨损率较低， 且能够通过改变头－颈比减少髋关节撞击， 增加假体活动范围及脱位前的关节活动度， 最大程度恢复髋关节生理运动范围有关［9］。 此外， 本次研究未明确要求患者术后坐卧角度、 患肢位置及体位等， 部分患者在术后1 个月随访时就已经恢复了大部分下肢功能， 与张骏［10］的研究结果相一致。

综上所述， 双动全髋关节置换术具有手术时间短、 操作相对简便、 失血量少等优点， 术后近远期临床疗效明显优于传统全髋关节置换术。 但此次研究样本量较少、 随访时间较短， 结果可能存在一定偏倚， 且排除了偏瘫等导致的下肢肌力较差患者，对下肢肌力≤1 级的偏瘫侧肢体股骨颈骨折患者能否达到同等效果仍需进一步研究验证。