肿瘤大小对3 114例Ⅱ期结直肠癌患者预后的影响

李宪哲 熊志中 谢明颢 殷实 陈华显 张冯祥 靳龙洋 兰平 练磊

Ⅱ期结直肠癌是无淋巴结转移的局部肿瘤，约占结直肠癌的25%［1］。理论上外科手术可以彻底切除Ⅱ期肿瘤，然而研究发现仍有约20%的患者会出现术后复发或转移［2］，这表明Ⅱ期结直肠癌患者之间存在较大的异质性，确认这种内在的异质性有助于对有复发转移风险的患者进行更为精准有效的治疗和术后管理。目前，较为明确的Ⅱ期结直肠癌患者的预后不良因素（高危因素）包括：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4分期、术前肠梗阻或肠穿孔等［3-5］。尽管已经有研究表明肿瘤大小是影响多种癌症患者预后的独立危险因素［6-7］，但其对Ⅱ期结直肠癌患者预后的影响仍存在争议。因此，本研究拟通过对2007年至2020年在中山大学附属第六医院收治的3 114例Ⅱ期结直肠癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，初步探讨肿瘤大小对Ⅱ期结直肠癌患者预后的影响，并分析其临床应用价值。

资料与方法

一、一般资料

从中山大学附属第六医院数据库调取2007年10月至2020年3月被确诊为Ⅱ期结直肠癌且接受根治性手术治疗的患者的临床病理资料进行回顾性分析。病例纳入标准：（1）根据美国癌症联合委员会第8版分期系统定义为Ⅱ期（T3～4N0M0）的原发结直肠腺癌患者；（2）接受根治性手术治疗的患者。病例排除标准：（1）术前接受放疗、化疗或免疫治疗的患者；（2）原发病灶＞1个的患者；（3）临床病理资料或随访资料缺失的患者。本研究已通过中山大学附属第六医院伦理委员会批准。

二、观察指标

共纳入16项临床病理指标，其中包括术前指标：年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、肿瘤位置、术前有无肠梗阻或肠穿孔、癌胚抗原水平（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原19-9水平（carbohydrate antigen-199，CA-199）、糖类抗原125水平（carbohydrate antigen 125，CA125）；术后指标：肿瘤大小、肿瘤病理类型、病理T分期、肿瘤分化程度、有无血管淋巴管浸润、标本检出淋巴结数、术后有无化疗、术后有无并发症。肿瘤大小定义为肿瘤最大横截面的直径大小［8-9］。术后并发症定义为患者行Ⅱ期肠癌根治术后30天内发生以下任一并发症：切口感染、吻合口漏、肠腔内出血、腹腔脓肿、肠梗阻、尿潴留、下肢深静脉血栓形成。根据肿瘤位置，将患者分为结肠癌和直肠癌。根据2020年美国国立癌症综合网络（NCCN）指南中提到的Ⅱ期结直肠癌高危因素：术前肠梗阻或肠穿孔、组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4分期、血管淋巴管浸润、标本检出淋巴结不足（＜12个）［10］，将合并以上任一高危因素的患者归为高危组患者，否则为低危组患者。

三、随访资料

对术后出院的患者，于术后第1年每3个月随访一次，术后第2年每6个月随访一次，术后第3年及以后每年随访一次。随访方式包括：电话、信件、微信及返院复查等。随访内容包括：体重变化，饮食状况，大便情况，有无肿瘤复发、转移或死亡及相应时间，生化检查结果，影像检查结果（主要是CT检查）和肠镜检查结果等。肿瘤局部复发或远处转移由CT检查、肠镜或手术取活组织病理检查确定。随访时间截止到2020年12月。无病生存期定义为从首次手术切除至出现复发、转移或死亡的时间。

四、统计学方法

参照黄亮等［11］、姜永武等［12］和 Pak 等［13］研究中对结直肠癌肿瘤大小的分类标准，我们将患者分为肿瘤≤5 cm和肿瘤＞5 cm两组。分类变量的比较采用χ2检验或校正χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验比较患者生存差异。采用单因素和多因素Cox回归分析确定影响Ⅱ期结直肠癌患者预后的独立危险因素。在单因素Cox回归分析中，P＜0.05的变量被纳入多因素Cox回归分析模型。根据多因素分析结果，构建列线图预测模型，并通过一致性指数（concordance index，C-index）、受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）和校准曲线对列线图的预测能力和准确性进行评估。使用R语言进行数据分析和绘图（4.0.1版），所使用的R包有：tableone， survival， survminer， rms， timeROC 和regplot。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、临床病理特征

从2007年10月至2020年3月，在本中心行手术治疗的Ⅱ期结直肠癌患者共有4 332例，符合本研究纳入排除标准的有3 114例，其中高危组1 149例，低危组1 965例，具体筛选流程见图1。纳入患者的基线临床病理特征详见表1，其中年龄≤60岁1 303（41.8%）例；男性1 916（61.5%）例；BMI＜25 kg/m2的患者2 390（76.8%）例；CEA＞5 ng/mL的患者1 133（36.4%）例；结肠癌2 055例，直肠癌1 059例。术后病理结果显示，T3分期3 037例（97.5%），T4分期仅77例（2.5%）；血管淋巴管浸润的患者205例（6.6%）；标本检出淋巴结数＜12的患者148例（4.8%）。此外，术后给予化疗的患者1 024例（32.9%），合并术后并发症的患者221例（7.1%）。肿瘤≤5 cm与肿瘤＞5 cm的患者比较，性别、BMI水平和CEA水平差异有统计学意义（χ2=12.761，11.94，8.177；P＜0.05）。

表1 3 114例Ⅱ期结直肠癌患者的临床病理特征［例（%）］

续表

图1 研究流程图

二、生存分析

在纳入的3 114例患者中，肿瘤≤5 cm与肿瘤＞5 cm的患者的5年无病生存率比较，差异无统计学意义（81.9%vs.85.2%，χ2=2.623，P=0.112）（图2A）。将患者分为低危组和高危组，进行进一步亚组分析。结果显示，在低危组中，肿瘤≤5 cm和肿瘤＞5 cm的患者的5年无病生存率分别为83.1%和89.8%，两组之间的差异具有统计学意义（χ2=6.004，P=0.014）（图2B），然而在高危组中，肿瘤≤5 cm与肿瘤＞5 cm的患者的5年无病生存率比较，差异并无统计学意义（80.0%vs.78.3%，χ2=0.100，P=0.750）（图2C）。

图2 生存曲线分析。2A：所有Ⅱ期结直肠癌患者生存曲线的比较；2B：Ⅱ期低危组结直肠癌患者生存曲线的比较；2C：Ⅱ期高危组结直肠癌患者生存曲线的比较

三、单、多因素Cox回归分析

根据以上生存分析结果，进一步分析肿瘤大小是否为影响Ⅱ期低危结直肠癌患者预后的独立风险因素。单因素Cox回归分析发现，肿瘤≤5 cm、年龄＞60岁、CEA＞5 ng/mL、CA125＞35 U/mL和合并术后并发症的患者预后较差（P＜0.05）（表2）。进一步将以上因素纳入多因素Cox回归分析，结果发现年龄＞60岁（HR：1.806，95%CI：1.311～2.488，P＜0.001）、CEA＞5 ng/mL（HR：1.416，95%CI：1.042～1.926，P=0.026）、CA125＞35 U/mL（HR：2.171，95%CI：1.100～4.285，P=0.025）、肿瘤≤5 cm（HR：1.633，95%CI：1.122～2.377，P=0.010）及合并术后并发症（HR：2.338，95%CI：1.560～3.504，P＜0.001）均为影响Ⅱ期低危结直肠癌患者预后的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。但是，在对Ⅱ期高危结直肠癌患者进行单多因素预后分析的结果中显示，肿瘤大小并非Ⅱ期高危结直肠癌患者独立预后危险因素（P＞0.05），而年龄、CEA水平和肿瘤病理类型是Ⅱ期高危结直肠癌患者独立预后危险因素（P＜0.05）（见表4、5）。

表2 Ⅱ期低危结直肠癌患者单因素Cox回归分析结果

表3 Ⅱ期低危结直肠癌患者多因素Cox回归分析结果

表4 Ⅱ期高危结直肠癌患者单因素Cox回归分析结果

表5 Ⅱ期高危结直肠癌患者多因素Cox回归分析结果

四、列线图预测模型构建与评估

根据多因素Cox回归分析的结果，肿瘤大小及其他四项临床指标（年龄、CEA、CA125和术后并发症）被用于构建预测Ⅱ期低危结直肠癌患者预后的列线图模型（图3A）。该列线图模型可以方便临床医生根据以上五个临床指标的参数计算每位患者的总分，然后基于分值预测患者的1年、3年和5年无病生存率，从而决定是否采取进一步辅助治疗。该模型的C-index为0.631，并且其1年、3年和5年无病生存率的ROC曲线下面积分别为0.796和0.760、0.654（图3B）。此外，该模型的1年、3年和5年无病生存率的校准曲线与标准曲线拟合较好（图3C）。

图3 Ⅱ期低危结直肠癌患者预后的列线图模型构建与评估。3A：根据五项临床病理指标构建列线图，每个指标可通过对应标尺得到单项评分，相加后得到总评分，进而可预测患者的1年、3年和5年无病生存率；3B：通过1年，3年和5年无病生存率的ROC曲线下面积评估模型的预测准确性；3C：1年，3年和5年无病生存率校准曲线

讨 论

Ⅱ期结直肠癌的首选治疗方案是行肠癌根治术，然而仍有部分患者出现术后复发。目前的指南推荐对具有组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4分期等五项高危因素的Ⅱ期结直肠癌患者行术后化疗，但是肿瘤大小这一重要预后因素并不包括在内。已有多项研究表明肿瘤大小是结直肠癌的独立预后因素［8，14］，但专注于肿瘤大小对Ⅱ期结直肠癌预后影响的研究仍较少。

本研究纳入3114例Ⅱ期结直肠癌患者分析肿瘤大小对其预后的影响。参考已有文献报道，以5 cm为临界值，将患者分为肿瘤≤5 cm组和＞5 cm组［11-13］。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验进行生存分析，结果发现仅在无高危因素的患者（低危组）中，肿瘤≤5 cm和肿瘤＞5 cm患者的5年无病生存率的差异具有统计学意义，而在整个Ⅱ期结肠癌患者和有高危因素的患者（高危组）中，两组的5年无病生存率差异无统计学意义。也有研究有类似报道，发现在Ⅱ期低危结肠癌患者中肿瘤较小相对于肿瘤较大的患者预后更差（P=0.028），而在所有Ⅱ期结肠癌和Ⅱ期高危结肠癌患者中，肿瘤较小与肿瘤较大的患者相比预后差异无统计学意义（P＞0.05）［15］。但该研究仅限于结肠癌，并未将直肠癌纳入分析。以上结果充分说明对Ⅱ期结直肠癌患者进行高低危亚组分析的必要性。

为进一步探讨肿瘤大小是否为Ⅱ期低危结直肠癌患者的独立预后因素，我们进行了单因素和多因素Cox回归分析，结果显示肿瘤≤5 cm是Ⅱ期低危结直肠癌患者预后的独立危险因素（HR=1.633，P=0.010），这更加证实肿瘤大小能够影响Ⅱ期低危结直肠癌患者的预后。本研究结果显示肿瘤较小的患者预后较差，Li等［8］，Santullo 等［15］和 Wang等［16］的研究也有类似结论。但也有研究认为肿瘤较大的结直肠癌患者预后越差［17］，这可能是因为采用的肿瘤大小临界值不同所导致的。关于在Ⅱ期低危结直肠癌中肿瘤越小预后越差的解释，有研究指出在相同的垂直侵袭深度下（T3分期），通过较小的最大横截面直径即可穿透肠壁固有肌层的肿瘤，可能早期发生转移的能力较强；相反，通过较大的最大横截面直径才能穿透固有肌层的肿瘤，在生物学上可能更具惰性以及较低的转移能力［15-16］。同时，我们也发现年龄＞60岁、CEA＞5 ng/mL、CA125＞35 U/mL及合并术后并发症（术后30天内）是Ⅱ期低危结直肠癌患者预后的独立危险因素。Mo等［18］的研究发现年龄＞60岁的II期结直肠癌患者预后更差，这可能与老年结直肠癌患者本身就合并较多基础疾病有关。Becerra等［19］研究发现CEA水平越高的结直肠癌患者的预后越差，较高的CEA水平可能意味着肿瘤的恶性程度更高、侵袭性更强。CA125是卵巢癌的预后标志物之一，但有研究发现较高的CA125水平与结直肠癌患者预后较差有关［20］。也有研究发现CA125是比CEA更好的预测结直肠癌腹膜转移的肿瘤标志物［21］。此外，本研究结果发现Ⅱ期低危结直肠癌患者的预后与T分期、化疗等无关。陈瑛罡等［22］的研究发现简单的T分期不能很好地评估Ⅱ期结直肠癌患者预后，还应考虑患者切除的受累器官为炎性浸润或者癌性浸润。Benson等［23］和O'Connor等［24］的研究也发现术后化疗并不能显著改善Ⅱ期低危结直肠癌患者的预后。

为方便临床医生对Ⅱ期低危结直肠癌患者的1年、3年、5年无病生存率进行评估，我们根据多因素分析的结果进一步构建了列线图预测模型，该模型纳入了包括肿瘤大小在内的五项临床病理指标。已知C-index、ROC曲线分析和校准曲线是评估列线图模型预测效能的常用指标［18］。在本研究中，这三项评估指标结果都相对较好，表明该列线图可较准确地预测Ⅱ期低危结直肠癌患者的无病生存率。

一直以来，肿瘤大小与结直肠癌患者预后的关系都是临床医生非常关心的重要问题，本研究通过大样本临床数据分析发现肿瘤大小是Ⅱ期低危结直肠癌患者的独立预后因素。但不可否认本研究依然存在一些局限性，如：（1）本研究为单中心回顾性研究，不可避免地存在选择偏倚；（2）部分纳入患者的随访时间较短，可能会影响生存分析的结果。

综述所述，肿瘤大小是Ⅱ期低危结直肠癌患者的独立预后因素，而与Ⅱ期高危结直肠癌患者的预后无关。此外，本研究基于肿瘤大小等五项临床病理指标构建的列线图模型可较准确地预测Ⅱ期低危结直肠癌患者的1年、3年、5年无病生存率，这可为临床医生对患者的术后治疗决策提供参考。