基于医保基金结算药品货款的相关问题思考

刘楠

[摘 要] 根据《国家组织药品集中采购和使用试点方案》要求，国家鼓励各地采用医保直接结算药品款项方式。创新药品采购款项结算方式，创建医保基金结算药品款项体系，对医保机构及医疗单位来说具有重要意义，与此同时如何规范流程、准确核算、明确各方责任等问题应引起重视。

[关键词] 药品货款；医保基金；结算

中图分类号：F275 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2021）04-0061-03

2018年11月15日，经中央全面深化改革委员会通过，国家组织实施药品集中采购试点，选取了北京、成都、大连、西安等11个城市（简称“4+7城市”）为试点区域，并公布了《4+7城市药品集中采购文件》，目的在于建立药品集中采购体系并促进药价合理形成机制，达到降价效果。

2019年11月22日，四川省医疗保障局等九部门根据《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》和《国家医疗保障局等九部门关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》等文件精神，經省政府同意，结合四川省实际情况，就做好国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作制定了《四川省医疗保障局等九部门关于落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作的实施意见》。实施意见明确指出：药品货款实施医保基金预付。各医疗单位作为药品货款结算的主要责任方，应及时做好中选药品结算工作。医疗单位应委托医保机构使用医保基金向中选药品生产企业指定的配送企业预付货款。在采购合同签订后，医保基金按不少于合同采购总额的50%进行预付，合同执行过半后预付剩余部分的货款。在完成采购量后，医保基金应结合中选药品追加采购量继续予以预付。同时要求，坚持以省为单位的网上药品集中采购方式，依托和发挥资金流、物流、信息流“三流合一”的省级药械集中采购平台集中支付结算的优势，推动实现采购、货款结算、医保支付的全程监控，提升管理效能和效果。各医保机构要及时与医疗单位清算预付货款，确保医保基金的安全，并严厉处罚医疗单位不及时结算药品款项的现象。

一、医保基金结算药品款项方式的思路

（一）建立电子结算平台

创建并完善相关的电子结算平台，借助平台实现电子结算支付流程。各相关医保机构应依据合同同中选药品生产供应企业支付货款，同时按应支付给医疗单位的医保款扣除代付给药品供应企业的药品款后剩余部分与医疗单位进行结算[1]。依托电子结算平台以实现采购、货款结算、医保支付各环节的准确核算和全程监控。

（二）规范工作流程

应建立明确的药品款项结算时间点和结算范围，确保各医疗单位通过全省统一的药品集中采购平台采购的药品，均纳入医保基金结算范围。各医保机构应明确时间节点，在医疗单位签订带量采购合同中规定时间内，按不低于合同金额的50%向药品配送企业拨付预付款。各医保机构随后根据清算明细从各医疗单位申报的医保费用中收回医保机构代付的预付货款，按照医保结算金额与预付药品款项相抵扣后剩余金额，在每月固定日期前与医疗单位进行支付结算。医保基金结算金额扣除代为支付的药品款项后的差额部分，医保机构要按时拨付给各医疗单位。因医疗单位的服务对象包含医保患者和非医保患者，而中选药品的使用是运用于所有患者，对于部分医疗单位，可能会出现医保基金小于医保机构代医疗机构预付药品款项的情况；若医保结算金额小于医保机构已代为支付药品款时，对于差额部分款项，医保机构应及时向相关医疗单位收回，以确保医保基金安全。

（三）建立风险预防措施，创建安全结算环境

各医保机构、医疗单位应严格依照不相容职位相分离的要求分别设置相关职位，划清职责，明确岗位权限。各医保机构、医疗单位各岗位人员利用电子结算系统对应付给药品生产供应企业款项、应付医保基金款项等实现交叉稽查和核对，避免出现错付、串户等现象。特别是针对药品供应企业既配送中选药品也配送非中选药品的情况，要严格加以区分核算，避免重复付款。

（四）充分利用系统资源，实现平台间互联互通

依靠互联网、大数据等先进的信息技术手段，将各相关系统（如电子支付系统、医保信息系统、财务核算系统和银行结算系统）相互对接。各系统间数据交叉核对，互联互通，生成结算数据分析报表，为进一步优化结算方式提供有力的信息支撑，同时有助于发现错付、串户等错误情况。

二、医保基金结算药品款项对会计核算的影响

（一）债权债务转移

各医疗单位依据年度药品使用情况，合理编制药品采购计划，然后同药品生产供应企业订立药品采购协议。各医疗单位在日常采购中，根据采购计划在省级药品集中采购平台上进行采购，供货企业根据采购信息进行药品配送。医疗单位药品库房按流程组织验收入库，并向药品供应企业收取销售发票，药品库房将入库单、发票等凭证转移到财务部，财务部进行入库账务处理。至此，医疗单位与各药品生产供应企业的债权债务既已产生，医疗单位应按照采购协议约定，与药品供应企业支付药品款项。在医保基金结算药品款项方式下，医保机构先代为与药品供应企业进行药品款项结算。因此，各医疗单位应付药品生产供应企业的债务，转变为医保机构对各医疗单位应收医保基金结算药品款项的债权。

（二）医保结算对象范围扩大

按《中华人民共和国社会保险法》相关内容，医保机构和药品生产供应企业之间并没有订立相关服务合同。在医保基金支付药品款项方式下，医保机构将本应该支付给医疗单位的医保基金款项，先支付给各药品供应企业，这相当于医疗单位在收到应收医保费用结算款后，按合同约定与药品供应企业进行药品款项结算。这样，杜绝了医疗单位为满足本身资金运转的需求，而占用医保基金款项，推迟药品款项结算，侵占药品供应企业合法权益，但同时增加了医保机构与药品供应企业两者之间的结算，从而扩大了医保结算对象范围。

（三）收回代付貨款

医保机构应根据合同要求将代付给药品供应企业的药品款从应付给医疗单位的医保基金中收回，同时提供给医疗单位代付结算明细，医保机构按差额与医疗单位结算，医疗单位应根据代付明细冲减应付供应企业药品款和应收医保机构医保基金。同时为准确核算各方债权债务，药品供应企业、医保机构、医保单位之间应及时进行账务核对。

三、医保基金结算药品货款下的各方责任

各医保局组织医疗单位或其代表根据药品约定采购量，按照中选药品价格与中选药品生产经营企业签订带量购销合同，明确责任、权利和义务。

（一）药品生产供应企业责任

中选药品企业要严格药品质量控制，保证药品质量，供应药品应符合国家药品标准和有关质量要求，确保临床用药安全有效。除不可抗力因素外，出现质量和供应问题的中选药品企业应承担药品替换生产的额外费用，否则被视为失信行为，相关失信企业所有的产品两年内不得参加我省（四川省）所有公立医疗机构药品和医用耗材集中采购。同时药品生产供应企业应积极主动与医疗单位进行账务核对，以准确核算双方债权债务。

（二）医疗单位责任

医疗单位应优先选用中选药品，确保在采购期内及时完成约定采购量。根据临床用药需要，各医疗单位可通过省级药品集中采购平台采购其他价格适宜的挂网品种，中选药品的使用量原则上不得低于同通用名非中选药品的使用。医疗单位各职能部门要做好药品采购、入库、账务核算等工作，保障中选药品核算的准确性。同时各医疗单位应确保中选药品入院畅通，各有关管理部门和医疗单位不允许以费用控制、药事委员会审定以及经营企业开户等为理由，而左右中选药品的恰当使用与供应保证。

（三）医保机构责任

医保机构承担制定相关政策和监督实施的职责；将中选药品采购和使用情况纳入医保协议管理和医保考核评价指标体系中，建立相应的奖惩措施。此外，医保机构应做好医保支付、结算和总额预算管理等相关事项，按合同约定及时与药品生产经营企业支付药品款项，同时与医疗单位就医保结算费用抵扣药品款项后的金额进行结算，医保机构要及时与医疗单位进行账务核对，保障资金的准确性和安全性。

四、医保基金结算药品货款的相关建议

（一）明确财务核算方式

医保基金结算药品款项的方式并没有变更医疗单位药品采购、入库、对账流程，相关的财务核算仍应按照医院财务会计制度进行，在会计核算中不会增减会计科目，医疗单位在财务核算中应划分中选药品采购和非中选药品采购，准确核算。医保机构会计核算也仍然按照社保基金财务会计要求，会计核算科目不发生增减。

（二）各部门配合建立备查资料

为准确核算中选药品的入库、付款等全流程，需医疗单位药学部、财务部、医保办、库房等各部门相互配合。首先，各部门人员要明确药品集中采购相关政策和程序。在入库环节，药品库房应与药学部、药品供应企业核对并区分中选药品与非中选药品，分类核算入库并建立库房明细账，应明确各药品供应企业的中选药品配送数量与金额，同时收齐发票、入库单、随货同行单等相关资料交财务部，财务部会计核算人员依据相关资料，复核并区分中选药品与非中选药品后进行账务处理。当医保机构将代付药品货款从向医疗单位拨付的医保基金中扣除时，医保办应及时与医保机构对接，取得医保基金扣除款项明细，包括药品供应企业名称和金额等内容，同时将相关资料交财务部进行账务处理，交药学部备案。在支付药品供应企业剩余货款时，财务部人员应先复核该货款是否已由医保机构代付，并与药学部核对，同时，医疗单位财务部工作人员应积极与药品供应企业进行核对，明确债权债务。这样，多部门配合，对于中选药品的入库、付款、核算使得药学部与财务部之间能相互核对，避免出现串户、错付，甚至重复付款的现象。

（三）实施考核激励

医疗单位应确立鼓励恰当使用中选药品的原则，建议将中选药品使用情况与医疗单位及医务工作者绩效考核和医保定点服务协议管理相结合。对违反规定采购、使用中选药品的医疗单位，在医保预算总额指标、医疗单位绩效考核、医保定点资格、医疗单位负责人目标责任考核等管理工作中予以处罚。对违规使用中选药品的医务工作者，依照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》相应条款严惩不贷，同时将集中采购改革节省的部分医保资金，用于激励医疗单位。对于医疗单位医疗服务收支形成的结余，可依照“两个允许”的要求，统筹用于人员现场支出，调动医务人员积极性。

（四）加强联动，明确分工

医保机构、医疗单位、医药管理部门等机构应各司其职，加强协调联动，确保达到降药价、促改革的目的。

参考文献：

[1] 郑成艳.医保统一结算药品货款的会计核算[J].商业会计，2019（11）：41-42+114.