“钱跟病人走”：乌克兰医疗反腐现曙光

李莉

医疗公共服务是重要的民生供给，世界范围内都非常重视该领域的廉洁建设。近年来，全球对解决卫生行业腐败的呼声越来越高，并将健康状况改善作为改革成功的关键指标。

乌克兰医护人员。

这种方法的拥护者指出，远离主要依赖财务控制机制的零容忍姿态，可以开创通过反腐败视角带来卫生部门战略性改善的可能性。乌克兰近年来的医疗系统反腐败改革就是其中一例。

一场医疗事故背后的腐败

2011年，乌克兰赫尔松州一位名叫克里斯蒂纳的4岁小女孩被诊断患上先天性再生障碍性贫血，急需进行骨髓移植。但这种治疗技术只有国外才有，于是克里斯蒂纳的父母向卫生部求助，卫生部随即拨付了约20万美元，供克里斯蒂纳前往匈牙利德布勒森大学接受移植治疗使用。

克里斯蒂纳的父母随后透露，移植手术将在位于米什科尔茨的一个隶属于德布勒森大学的市政诊所进行。在接受移植手术3天后，克里斯蒂纳却突然去世。

被媒体曝光后，事情的真相逐渐浮出了水面。在这起事件中扮演重要角色的诊所，和德布勒森大学没有丝毫关系，该大学实际上也没有相应医疗设备来进行小儿骨髓移植手术。克里斯蒂纳的父母向乌克兰卫生部申請到的治疗资金以及选择的诊所都是由乌克兰卫生部雇佣的中介人来安排的。该中介人向诊所支付了约16万美元，剩下的钱不知去向。

这起事件引发了乌克兰社会对于本国公共卫生系统的指责和不满。实际上，在乌克兰卫生部门，腐败猖獗导致卫生体系各级医疗层经营管理不善，资金、员工和物资供应短缺，开支和非正式付款奇高，情况不容乐观。

乌克兰卫生系统主要依靠一套融资程序进行管理。具体而言，卫生设施会收到一笔包含投入成本的总费用，这笔钱的发放不考虑患者流量或治疗条件，而是根据患者居住地址为患者分配一名执业医生。当遭遇恶劣或欺诈性服务时，患者们求助无门。

与此同时，医疗卫生人员的薪水超低。乌克兰医务人员的平均月薪约为2500乌克兰格里夫尼亚（UAH）或100.47美元（约合人民币650元）。在薪水如此之低的刺激下，医护人员希望通过获取非正式支付或非现金礼物来进行医疗供给。2010年的数据显示，53%的乌克兰人曾进行非正式支付，42%的乌克兰人给卫生设施工作人员送过非现金礼物。

当然，除了卫生机构内部的腐败外，医学教育系统也因腐败阴谋臭名昭著，包括学生为入学、考试成绩和其他资格向院长和教授行贿。经合组织（OECD）称，与其他高等教育机构不同，医科大学申请人不需要完成“外部独立测试”，大学其他学院则使用这种测试，确保根据独立验证的优异成绩录取学生。但是，医科大学申请者往往利用他们的社会和金融资本，通过向负责招生工作者行贿，来获得医科大学梦寐以求的国家资助名额。

“钱跟病人走”方案的实施

2014年乌克兰亲欧盟示威（Euromaidan Revolution）发生后，持续数月之久的抗议将总统和大批政治机构赶下台，新的行政部门选择尝试通过改革来减少卫生系统的腐败行为。随后颁布的防止腐败法进一步巩固了对国家反腐败改革的支持，包括卫生部解决体系内的腐败猖獗，并作为集中改革的一部分为公共采购改革提供补充。

在国际复兴基金会、世界银行和世界卫生组织（WHO）的金融和技术支持下，由12名乌克兰和国际专家组成的工作者制定了2015-2020年国家医疗改革战略，卫生部将上述反腐败改革列入其中。该战略制定了一个彻底改革乌克兰医疗系统的计划，突出解决低效和腐败的重要性——这是提升患者服务的基础。这项改革包括由新成立的乌克兰国家医疗卫生服务局重新配置一级医疗融资和基本药物报销;提高卫生从业人员的薪酬;对医科大学录取实施透明成绩流程;着手开发电子医疗数字档案系统。

2018年3月，乌克兰国家卫生局（NHSU）成立，作为国家主要保障机构，负责推进和实施经修订的卫生医疗融资机制。

这项新机制被称为“钱跟病人走”，采用产出导向采购，根据年龄调整人头收费。通过这种方法，乌克兰国家卫生局出资为患者服务，而不是提供一笔钱来资助医疗设施、医生或其他员工。这种机制在2020年扩大到涵盖专科门诊医疗和医院，想要得到公共财政支持的所有公共设施和任何私营设施都必须签约加入NHSU计划。

作为本计划的一部分，在一级医疗中，患者与其执业医生签署“声明”，根据医疗设施登记的患者人数计算财政报销金额。在签署声明时，患者必须提供护照、个人纳税号，并在声明中填写其登记地址。使用患者登记地址关联的手机号确认声明。患者签署的声明送交NHSU数据系统进行集中审查，使用数字算法防止欺诈或重复提交。此外，定期进行进一步数据清理，清除重复登记者和移民或死亡者。

此项改革的关键部分在于，如果患者对所提供的医疗服务不满意，可以更换服务提供者。截至2020年初，97%的一级医疗设施都签约了NHSU。

截至2020年3月，接近三分之二的乌克兰人口签署声明（2930万）。政府在NHSU开放数据平台上保留所有一级医疗设施以及签署声明数量的透明网上记录。在2020年，NHSU范围扩大到一级护理之外，将二级和三级医疗纳入报销计划，于2020年4月开始NHSU整合第二阶段。

在NHSU建立前，卫生部还在2017年开发了一个药品治理计划，称为“平价药物计划”，随后整合到NHSU报销计划中。平价药物计划列出了治疗NHSU门诊报销计划涵盖的三种慢性病（高血压、2型糖尿病和哮喘）使用的基本药物清单，向患者提供有关涵盖哪些药品以及不涵盖哪些药品的信息。

该计划增加了药物总体可得性，使患者自付额锐减。该系统还有一个辅助线上资源，称为“有药”（ELiky），每周更新。患者可以在指定医疗设施，搜索所有可用的国家资助库存相关信息。该资源平台还提供了药物成本和报销信息链接。

通过NHSU的初级医疗融资改革，乌克兰医护人员的工资水平提高。作为“钱跟病人走”模式的一部分，设施已加入NHSU计划的初级医疗提供者看到，随着与他们签署声明的患者人数增加，他们的薪水也提高了。一些提供者的薪水增至三倍。例如，该模式实施后的几个月里，卫生部报告称敖德萨州的一个家庭医生签了1795份患者声明，7月份税后收入为16011乌克兰格里夫尼亚（640美元），与收入最少月份的5834乌克兰格里夫尼亚（230美元）形成鲜明对比。

这种刺激因素可以充当质量保证模型，对非正式支付也是一种威慑。薪水提高的影响还体现在贿赂水平明显降低。根据2018年10月的民意测验报告显示，参加民意测验的患者有7%给过贿赂，而在2018年6月，也就是4个月前，该比例是15%，2017年8月的比例是20%。（作者系中国政法大学国家监察研究院副院长、副教授）