高原地区主动脉夹层的CTA影像表现及价值分析

边巴次仁 张志杰 银武 米玛普赤

（西藏自治区人民医院放射科，西藏 拉萨 850000）

主动脉夹层（aortic dissection）AD 过去曾称为夹层动脉瘤，为主动脉壁中膜血肿或出血，有学者研究胸主动脉壁弹力蛋白合成障碍是胸主动脉夹层的重要发病机制之一［1］，主要诱发因素是高血压，主动脉腔内的高压血流灌入中膜形成血肿并使血肿在动脉壁内扩展、延伸，如没有及时治疗，可累及到各个动脉分支血管，造成严重动脉血管病变和并发症，鉴于不同的临床分型手术方案不同，因此术前准确的诊断及分型对临床术前判断意义重大。针对于该病的影像学检查方式主要有CTA、MRI，其“金标准”是DSA，其中，CTA 可以多技术（如MPR、VR 等）准确地观察病灶，特别是近年来多排螺旋CT 的发展而受到重视。文章回顾性分析拉萨地区的主动脉夹层病例，运用Siemens 64 排螺旋CT 轴位及后处理技术MPR、VR 等技术观察患者的图像并分析，旨在为临床各种提供有价值的参考信息，具体结果如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月至2019 年2 月在西藏自治区人民医院放射科行主动脉CTA 检查且经临床证实的主动脉夹层50 例，其中,男36 例,女14 例，藏族29，汉族19，回族2 例。年龄24～80 岁,平均（52.30±11.59）岁。入选标准：患者有突发性撕裂样胸痛史；血压升高≥140/100mmHg,双上肢血压不对称(高压差≥40mmHg)；CT 平扫提示主动脉增宽且部分管腔密度略最高，边界模糊；实验室检查血浆D-二聚体（D-dimer）≥30 倍以上；临床医生怀疑主动脉夹层需要进一步确诊，病人家属有检查和治疗要求；排除标准：CTA 检查的禁忌症。本数据经过医院学术及伦理委员会讨论通过，患者签署CT增强检查知情同意书。

1.2 检查方法

使用Siemens 64 排螺旋CT，仰卧位，检查前嘱患者配合呼吸，扫描范围自甲状软骨至耻骨联合下缘水平，扫描层厚1.0mm，螺距1.5mm，时间12～18ms，pitch值为1.2，电压：120KV，电流（智能选择）200mA～400mA。采用高压注射器，非离子型对比剂碘帕醇，肘静脉团注法注射，剂量1.5mL/kg～2.0mL/kg，根据具体体重差异，注射速度4.0mL/s～5.0mL/s。触发点放置主动脉弓水平，触发阈值80HU～100HU。采用1.0mm的薄层重建图像对原始图像处理，上传后处理工作站后,由两名以上放射科副主任医师分别记录病灶部位、形态、大小及增强后CTA 表现，意见不一致时，由上级医师协商后达成一致意见。

1.3 诊断标准

主动脉夹层诊断标准参考日本青壮年脑卒中防治策略研究的脑动脉夹层诊断标准：即如果CT 检查直接观察到双腔或内膜瓣影，可凭CTA 检查诊断为主动脉夹层，如果出现疑似征象则结合其它检查如超声短期复查病变管腔再通或管壁变化符合夹层管壁演变，并排除已知的其它病变可能则定诊，或有DSA 和MRI及MRA检查支持夹层诊断则定诊［2］。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS19.0 软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用x2检验，以P<0.05 为准，说明差异较大，有统计学意义。

2 结果

50 例患者中，Standford A 型19 例，（占38.0%）内膜破口全部在升主动脉，CT 平扫时不易发现，其中9例平扫可见血管腔内密度略升高，血管壁周见絮状渗出影，形态不规则，部分血管壁见线状稍高密度影，撕裂内膜向主动脉腔内移位，纵隔内见血肿，部分与心包相交通，增强后可见真假腔、少数见附壁血栓，另外10 例病人平扫未见阳性动脉夹层特征。Standford B 型31 例，占62.0%，其中内膜破口在主动脉弓处23 例，占74.1%，降主动脉7 例，占22.5%其它3.2%，CT 平扫阳性征象不明显，增强后可见累及主要分支血管，如腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等。本数据中破口在主动脉弓处最多，为23 例，占病例总数的46.0%，其次为升主动脉处，共19 例，占38.0%，降主动脉次之，为7 例。主动脉夹层合并壁内血栓37 例并见主动脉及主要分支均有不同程度的动脉硬化。综上，本文统计数据Standford A 型好发于升主动脉，Standford B 型好发且破口主要在主动脉弓部，其次为升主动脉部。数据经卡方检验，α=0.000＜P值，有统计学意义。见表1。

表1 Standford分型与内膜破口位置的关系

图1 A-B Standford A型，夹层起自升主动脉，累及主动脉弓及以远图2 A-B Standford A型，夹层仅累及升主动脉图3 A-B Standford B型，夹层起自降主动脉，并向远端扩展

本数据中，主动脉夹层主要累及各主动脉分支，其中双侧髂总动脉最多，占44%，其次为头臂干、左颈总动脉，占14%，次之为左锁骨下动脉和腹腔干、肠系膜上动脉，分别为12%.累及最多血管为4 支，共有1 例，次之为3 支血管，各为1 例。真腔＞假腔11例，占22%，而真腔＜假腔39 例，占78%.真、假腔的平均CT 值比较时，真腔＞假腔28例，占总数的56%，真腔＜假腔和真腔＝假腔分别为11 例，各占总数的22%.见表2。

表2 50例主动脉夹层CTA表现

3 讨论

3.1 概述

主动脉夹层（aortic dissection）AD 过去曾称为夹层动脉瘤，为主动脉壁中膜血肿或出血，主要临床表现为突发性撕裂样胸痛，有流调显示，首发症状以胸背部疼占79.50%［3］.主动脉夹层的发病机制十分复杂，包括免疫炎症、遗传因素、高血压、氧化应激等多个方面，有学者研究活化的TLR4/NF-κB 信号通路介导免疫炎症参与TAAD 病理发病机制且其调控的炎症产物对TAAD 患者具有重要的预测价值。该病病理生理学主要为随着动脉硬化的发展，血管内膜增厚、粥样斑块形成，直至动脉壁硬化，动脉中膜的滋养血管堵塞，形成夹层动脉瘤破裂后导致，后期动脉硬化也会加速主动脉夹层的发展［4-5］。该病发病急、进程快、死亡率高，及时确诊和控制临床症状应作为首要的任务，由于不典型患者CT 平扫及实验室检查特异性不高，确诊主动脉夹层还需要做CTA 检查提供依据。CTA 可以多技术（如MPR、VR 等）准确地观察病灶，为临床诊断及术前评估提供证据。

3.2 CTA表现

发现真腔、假腔是诊断主动脉夹层的重要证据，也是Standford 分型的标准之一，这体现了主动脉壁中膜出血及其在动脉壁内扩展延伸累及的范围，另外破口的存在预测了出血范围是否有继续扩大的关键因素之一［6］，少数病变没有破口，称为主动脉壁壁内血肿。因此，主动脉夹层的首要的任务是病变的确诊，尤其是破口位置的确定，为后期临床的治疗方案提供方法和依据。本组数据50 例病人中经过CTA检查后发现了撕裂内膜向主动脉腔内移位和破口，其中Standford B 型为主要的发病类型，其破口主要在主动脉弓部，其次为升主动脉部，与内地学者部分研究结果类似［7］，这即反应了主动脉夹层破口的位置特点，也提示无破口的壁内血肿的存在。本数据中主动脉夹层合并壁内血栓37 例，其主动脉及主要分支壁均有不同程度的动脉硬化，分析原因主要可能是患者饮食方面占主导因素。拉萨地处高原，自然环境与内地不同，常年处于低压、乏氧状态，温度差较大，需要较高的能量代谢，特别是牧区，常年饮食酥油制品，再加上心血管系统代偿性改变，如代偿性红细胞增多、动脉走形迂曲度大，同年龄段血管的僵硬度发生率高［8］，为该病提供了病理生理基础，临床随访中也得到证实。主动脉夹层累及其主要分支也是临床考虑治疗及预后的因素，它可以引起死亡及并发症等不良事件。在本数据中，病变累及主要血管为双侧髂总动脉，共22 例，占全部的病例44%，其次为头臂干、左颈总动脉7 例，占14%，次之为左锁骨下动脉和腹腔干、肠系膜上动脉各6 例，分别为12%.可以推测部位主要集中较为粗大的初级分支，如双侧髂总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及头部供血的主要三支动脉，王桂立等［9］报道通过单中心临床调查显示58 例腹主动脉瘤中49 例累及双侧髂总动脉，两侧同时受病变累及的患者髂内、外动脉长度和直径相似，右侧髂动脉直径受累扩展更明显，可能的原因是相对于西方人群，中国的平均身高相对较低。徐跃平等［10］研究血管壁面切应力分布时提出，一个心动周期内均存在周期性大小不一的血管壁面切应力分布，在腹主动脉分叉处壁切面应力变化较大及应力差，这种量值和区域的突变很容易使血管内皮细胞因疲劳而受到损伤，导致血管通透性增高和内膜增厚进而引起粥样硬化等血管疾病，考虑到高原的环境导致的心血管系统代偿性改变、饮食和收集的人群特征，符合内地学者对主动脉夹层累及双侧髂总动脉发病部位的病、生理学研究的观点。另本组数据中为以真腔体积小于假腔为主，共39 例，占全部病例的78%，与内地学者［11］研究类似，未见明确差异。同时CT 值也是判断真、假腔的指标，主要依据为如果该区域CT 值大于较其它，则为真腔，否则为假腔，分析主要原因与破口位置、大小及血流动力学有关系，杨志刚等［12］也做了相关的研究给予了证实。所有病例经过DSA 检查与治疗的器械大致吻合，同时也证实了CTA 检查可以清晰、准确的显示内膜片和破口位置、累及血管、腹壁血栓，为临床诊疗提供依据。

典型的主动脉夹层以其CTA 影像表现，不难诊断，尤其是随着高端CT 的发展，其敏感性和特异性不断提高。隐匿病变则需要结合其它检查手段及实验室结果判断。鉴别诊断主要与主动脉瘤、主动脉扩张相互鉴别。扩张的主动脉内径大于临近正常管径的1.5 倍称主动脉瘤。CT 平扫与之鉴别较困难，增强后主要观察是否有内膜片和病变内径与临近正常管径的比例，后处理技术（VR、MIP 等）及三平面重建可提供更多鉴别信息。主动脉扩张主要见于老年人，其形态改变为普遍性扩张且扩张程度相对较轻，易较鉴别，此外还可结合临床症状及实验室检查。

本研究不足之处：一是未量化内膜片与破口距离长度。二是仅以CTA 为检查方法，未纳入MRI或超声作为对照，未能进行它们之间敏感性、特异性的比较。三是本组病例为回顾性研并且病例数量较少，可能会出现选择性偏移，后期还需要扩大样本量细化、多角度分析研究。

综上所述：主动脉夹层CTA 可显示其各种征象：如内膜片、真假腔（假腔常大于真腔）、假腔内血栓及缩累及的分支血管。破口为临床关注的重点，其直接影响后期治疗方案的制定。多排螺旋CTA 检查技术可以迅速诊断主动脉夹层，为临床提供筛选检查、制定术前方案、评估预后情况及术后随访提供清晰、准确的影像资料，如遇到隐匿病灶，则需要结合其它检查方法及临床，以防漏诊。