经侧裂-岛叶入路与经颞叶皮层入路治疗基底节区出血的显微手术比较

费 威，张 娟，张光亮△

(重庆市江津区中心医院：1.神经外科；2.神经内科，重庆 402260)

基底节区出血多由高血压引起，是神经外科最常见疾病之一，患者起病突然，致死率、致残率均较高，经积极治疗，多数患者仍遗留不同程度偏瘫、失语等功能障碍，严重影响患者生活质量[1-3]。本院对72例基底节区出血患者行开颅手术治疗，手术采用经侧裂-岛叶入路清除脑内血肿或经颞叶皮层造瘘行脑内血肿清除术，并对2种手术方式进行了对比分析，通过相关因素对比，评估经侧裂-岛叶入路清除脑内血肿这一手术方式有无优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2019年1月本院收治的因基底节区出血行开颅血肿清除术患者72例作为研究对象，依据不同手术入路方式分为研究组和对照组，每组36例。2组患者性别、年龄、发病至手术时间、高血压病史、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)、血肿侧别、术前血肿量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法 2组患者均取仰卧位，病变侧肩下垫枕，头向健侧旋转15°～30°，床头抬高使其高于心脏20 cm。术前头皮画线，画出切口、翼点、侧裂及血肿的体表投影。根据病情选择直切口或皮瓣开颅，铣刀游离颅骨，剪开硬脑膜。对照组根据CT所示定位选择血肿距离颞叶皮层表面最近点，显微镜下皮层造瘘垂直进入血肿中心；研究组锐性打开侧裂，显微镜下分离侧裂达岛叶，经岛叶造瘘到达血肿腔。2组患者均尽量清除所有术野中的血肿，电凝出血部位，血肿腔覆盖速即纱并填充明胶海绵，术腔不留置引流管，硬膜外均留置引流管，根据病情保留或丢弃骨瓣，逐层缝合头皮。术后住监护病房，密切监测患者血压，严格控制血压为140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，防止感染及其他并发症的发生。术后1、3、7、14 d常规复查颅脑CT。术前，术后第1、3天CT检查情况见图1。

A.术前；B.术后第1天；C.术后第3天。图1 CT检查情况

1.2.2观察指标 记录2组患者手术相关指标[手术时间(从开始切皮至缝合完头皮)、血肿清除率(术后第1天复查头颅CT)、去骨瓣减压比例、术后再出血比例]和术后并发症(颅内感染、肺部感染、癫痫、脑积水)发生情况；术后6个月对2组患者进行随访，采用格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者预后情况。GOS等级：1分为患者死亡；2分为患者呈植物生存状况，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；3分为患者重度残疾，清醒，日常生活需要照料；4分为患者轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；5分为患者恢复良好，恢复正常生活，有轻度缺陷。

2 结 果

2.12组患者手术相关指标比较 与对照组比较，研究组患者手术时间更短，血肿清除率更高，去骨瓣减压比例和术后再出血比例均更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.22组患者术后并发症发生情况比较 研究组患者术后颅内感染、肺部感染、癫痫、脑积水发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.32组患者术后GOS比较 研究组患者术后GOS的5分比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后GOS比较[n(%)]

3 讨 论

基底节区出血最常见病因为高血压，多为豆纹动脉破裂出血[4]。对基底节区血肿超过30 mL者建议行手术治疗，业界已无争议，尽管清除血肿的手术方式较多，如显微镜血肿清除术、神经内镜血肿清除术、微创穿刺抽吸术等，各有利弊[5]；但开颅显微镜血肿清除术作为传统手术方式仍是最常用的方法，其可更加彻底地清除血肿并确切止血，且可根据患者实际情况灵活选择或更改手术策略。

在手术过程中头皮切口及骨窗大小的设计应根据患者病情和手术医师的显微操作水平审慎选择。头皮切口画线时正确标记翼点、外侧裂和血肿投影，思考头颅偏转角度及是否需后仰及后仰的程度，一般头部向健侧偏转的角度要小于30°，否则可能会使颞叶岛盖部挡住侧裂解剖分离的角度，对血肿主体层面较高靠顶的血肿，头后仰程度要加大，且术中还需大幅度倾斜显微镜，才能看到顶部靠近皮层的血肿，手术操作难度增大，此处是术后复查CT时常见的易遗漏血肿的区域。颅骨暴露时注意几个颅骨解剖标志，前鳞状点为鳞状缝和蝶骨大翼连接处最上方的点，其对应前侧裂点；上鳞状点由鳞状缝上的翼点向后测量2.5 cm，其对应中央沟下点[6-8]。尤其是在直切口小骨窗患者中准确定位更加重要。直切口和小骨窗开关颅快捷，适合定位准确的较小血肿，但对位于体积较大或边界较广的血肿显微操作难度较大；骨瓣开颅适合较大的血肿和脑疝患者，大骨窗可提供更多的解剖学定位信息，且显微镜下脑组织受牵拉时的移动度较大，不受骨缘限制，更有利于彻底清除血肿，必要时方便更改手术策略或去骨瓣减压，但开关颅手术时间相对较长。

无损伤分离侧裂为该手术难点，整个侧裂均覆盖着一层较厚的蛛网膜，侧裂浅静脉勾画出侧裂的走形。一般先选择前侧裂点分离，其是外侧裂的池样扩张。此处额颞叶呈自然分离状态，浅表蛛网膜界限分明，蛛网膜下腔相对较宽大，用5 mL注射器针头或尖刀片挑开蛛网膜，再锐性剪开侧裂蛛网膜，释放脑脊液，用吸引器轻轻牵拉一侧额侧脑叶或在分离的侧裂内填入卷曲的明胶海绵，以保持蛛网膜张力，由浅入深分离蛛网膜。也可根据需要采用PaperKnife技术[9]，再由深至浅向侧裂后方分离。侧裂后部静脉血管属支相对密集且有大脑中动脉终末分支分出，可供分离的侧裂空间愈发狭小，较易损伤血管，分离侧裂难度增大，但实际所需外侧裂操作空间不大，根据需要，见到预计需要打开的岛叶即可。分离侧裂出血时避免盲目电凝，若是小静脉血管破裂出血，用小片明胶海绵加脑绵片压迫即可止血，无法回避的额侧小静脉可电凝后剪断，对大脑中动脉的各分支和侧裂主干血管均需十分小心，避免损伤。

岛叶大体上从外侧面看呈尖端向下的三角形，位于被额盖、顶盖、颞盖覆盖的外侧裂底深部。岛叶皮质表面向内毗邻基底神经核团、内囊、丘脑，整个岛叶的皮层几乎与内侧的壳核、屏状核平行的延伸。整个岛叶和基底节又被内囊所包绕。从岛叶的各个沟回，垂直向内都能到达壳核。所以，从解剖结构上讲，从大脑侧面入路清除基底节区血肿无论是否经侧裂或经额颞叶皮层均无法回避岛叶。向上轻牵拉三角部，此处侧裂即前侧裂点正对岛中短回下端，前侧裂点沿外侧裂向后2.0～2.5 cm(中位2.3 cm)处即是中央沟下点，岛中央沟与大脑凸面中央沟呈内外平行对应关系，岛中央沟和岛长回向内对应壳核后部、内囊后肢及丘脑，在侧裂水平，岛中央沟前方的岛后短回正对壳核中部和内囊的膝部。故从岛叶进入基底节区是最短路径，熟悉岛叶解剖及其与侧裂点和中央沟下点的对应关系，可根据CT检查提示的血肿位置选择侧裂-岛叶入路的具体位置，以内囊膝部作为参照，若血肿主体靠前，打开前侧裂点，由岛中短回进入并可清除壳核前部、内囊前肢及尾状核头的血肿；若血肿主体层面偏后，可在侧裂中央沟下点或更靠后打开侧裂，由岛中央沟或岛长回进入；若血肿正对内囊膝部，可在侧裂前点偏后或中央沟下点之前开放侧裂，此处往往正对岛后短回[10-12]。在岛叶无血管区选择较细的吸引器头，配合使用双极电凝和吸引器，用双极电凝2个镊尖之间0.5～1.0cm岛叶皮层创口作为吸引器进出的通道，通过左手拇指阻塞吸引器侧孔调节吸引力大小，直视下吸除血肿，尽量在血肿中心操作，较硬难以吸动的血肿可用双极尖端刺破并撑开血肿，有时血肿外硬内软，撑开后吸除更容易，术中一般无须使用脑压板，用双极牵拉移动皮层脑组织来暴露血肿边缘或通过调整床头和显微镜角度，直至血肿在可直视范围内予以精准吸除。有时可见血肿腔内有蛛网样纤维组织或血管出血，用吸引器轻轻吸引同时并电凝止血，妨碍进一步操作时止血确切后予以剪断和(或)清除；尤其是到达血肿边缘时应降低吸力，以求能吸除血肿而不破坏正常脑组织。血肿内面可能为内囊，注意保护内囊纤维，少量缓慢渗血可用速即纱、明胶海绵略压迫止血，尽量减少电凝，与脑组织粘连紧密的小血块不宜勉强吸除，防止造成新的出血或吸除脑组织。依次按方位顺序彻底清除血肿并止血，避免遗漏血肿和止血不彻底。术中出血往往是因为过度吸引或血压过高所致，清晰可见的动脉性出血一定给予精准电凝止血，如术中遇到出血点观察不清、电凝止血无效的活动性出血可用明胶海棉和脑棉片暂予以压迫，先清除周边其他区域血肿，最后再探查此处是否还在出血或止血。切忌反复盲目吸引和电凝。术毕生理盐水冲洗血肿腔，升高血压，观察有无活动性出血[13]。

综上所述，对血肿体积在60 mL以内的，显微镜下经侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿是一种安全、有效的方法，其遵从最小创伤原则，由生理通道入路，最短皮层进入，最大限度地保护了脑组织，减少了医源性损伤；同时，显微镜下可精确地控制常见的豆纹动脉出血，避免了经额颞顶叶皮层造瘘造成的如癫痫、失语、视野缺损等并发症的发生[14]；但对出血量超过60 mL、血肿主体层面较高靠后者此方法优势体现不明显。术中脑膨出或血肿自动膨出、侧裂解剖极其困难需快速进入血肿腔减压者应果断地直接采用由额颞叶皮层入路手术。