富血小板血浆联合负压封闭引流技术治疗老年慢性难愈性创面的临床价值

潘 娟，周 晖，王飞云，刘攀影，韩 芳，张娅丽，仝亚琪

(郑州大学附属郑州中心医院创面修复病区，河南 郑州 450000)

根据国际创伤愈合学会的定义，慢性难愈性创面为无法通过正常、有序、及时的修复过程而造成的或是经修复而没有恢复解剖和功能上完整状态的伤口[1]。常见于老年患者。其具有发生机制复杂、病程长等特点，是创面修复外科长期难以解决的难题，具有很高的致残率[1-3]。目前，现有的常规治疗手段多数基于普通创面治疗，对慢性难愈性创面效果欠佳[3]。慢性难愈性创面不仅使患者疼痛增加，治疗周期延长，治疗费用高昂，还对患者心理健康产生影响，增加了患者焦虑、抑郁发生率[4]。因此，近年来，如何促进慢性难愈性创面愈合与软组织修复逐渐成为研究热点。

富血小板血浆(PRP)是自体全血经低速离心得到的血小板浓缩物。自1993年有学者首先提出PRP概念后，各国学者对PRP的成分、生物学作用和临床应用进行了大量研究，证实了血小板中含有大量生长因子，均是机体创伤修复所必需的[5]。此外PRP还含有纤维素、黏连蛋白、纤黏连蛋白等。因此，PRP被广泛用于外科修复、皮肤溃疡、烧伤、骨修复、美容整形等领域[3]。负压封闭引流技术(VSD)可减少创面渗出，促进新生毛细血管组织生长，促进创面愈合[6]，降低骨髓炎感染的复发率、减少远期植皮术或皮瓣移植手术的应用需求，还可增加病原学培养转阴，减少感染[7]。本研究旨在寻求一种简便、微创、价廉、快速、有效的治疗方法，尽可能地减少慢性难愈性创面患者住院时间、治疗费用、医疗费用和护理费用，降低致残率和致死率，提高患者生活质量，减轻患者的家庭与社会负担。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2018年11月至2020年5月本院创面修复病区收治的慢性难愈性创面患者30例作为研究对象，采用随机数字表法分为PRP+VSD组和VSD组，每组15例。

1.1.2纳入标准 (1)性别不限；(2)年龄大于18岁；(3)创面持续5周以上未愈，未合并骨髓炎；(4)患者或家属签署本研究知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)伴厌氧菌感染的深部创面和湿性坏疽；(2)恶性肿瘤导致的溃疡；(3)伴血液疾病，血小板数量低下；(4)近期服用抗凝药物和免疫抑制剂；(5)有认知功能障碍或精神疾病者。

1.1.4中止标准 (1)创面愈合；(2)治疗期间因客观原因不能继续配合，如病情急剧进展、死亡等。

1.2方法

1.2.1PRP的制作及应用 采集前评估患者全身状况，完善血常规检查，血红蛋白大于110 g/L，血小板计数大于150×109L-1，红细胞比积大于0.35，其他血常规指标无明显异常；凝血功能检查无明显异常；有严重心功能不全、脓毒血症者不宜采集。采血使用全自动血液采集装置及血液成分分离机配套管路，采集血小板，持续15～25 min，血流循环速度20～60 mL/min，采集1个治疗量的血小板。将采集好的血小板使用血细胞离心分离机在4 ℃恒温下2 500 r/min离心15 min，吸取上层清亮血清，剩余底层为PRP，约20 mL，备用。

1.2.2清创方法

1.2.2.1VSD组 (1)彻底清创：采用生理盐水、聚维酮碘反复冲洗创面，清除坏死组织及异物，注意保护创面周围的血管和神经，彻底清创、止血；(2)连接负压装置：根据创面大小将泡沫敷料修剪、拼接，覆盖创面，用生理盐水和医用乙醇分别擦拭创周皮肤，生物薄膜对贴密封，三通管连接病房中心负压吸引器；(3)后期处理：负压治疗模式采用中心负压持续吸引，负压值为-39.90～-9.31 kPa，期间采用生理盐水冲管，避免管腔阻塞，封闭负压治疗7 d后拆除并更换负压装置。

1.2.2.2PRP+VSD组 清创操作与VSD组相同。清创后采集5 mL左右PRP采用点状注射方法注射至创面局部肉芽组织内，其余PRP加入凝血酶冻干粉，使其成凝胶状覆盖创面，然后覆盖负压泡沫敷料，操作与VSD组相同。7 d后视创面愈合情况重复上述治疗。换药随访8周，必要时延长观察时间，观察创面愈合情况。

1.2.3观察指标 2组患者分别在首次清创后，清创2、4周后留取5 mm×5 mm创面进行组织活检苏木精-伊红(HE)染色，观察中性粒细胞浸润情况、新生血管生长情况及成纤维细胞计数，并比较2组患者清创2、4、8周后创面愈合率。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者性别、年龄、病程、创面面积、主要合并疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者首次清创后，清创2、4周后中性粒细胞浸润情况、新生血管生长情况、成纤维细胞计数比较 2组患者清创后中性粒细胞、成纤维细胞、新生毛细血管数量均随时间变化而增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者清创后中性粒细胞数量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；成纤维细胞、新生毛细血管数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见图1～3。

与同组首次清创后比较，F=75.265，aP=0.001；与对照组同时间点，F=40.636，bP=0.001。图1 2组患者首次清创后，清创2、4周后中性粒细胞浸润情况比较(n=15)

与同组首次清创后比较，F=36.319，aP=0.001；与对照组同时间点，F=0.437，bP=0.514。图2 2组患者首次清创后，清创2、4周后成纤维细胞计数比较(n=15)

与同组首次清创后比较，F=117.542，aP=0.001；与对照组同时间点，F=0.209，bP=0.651。图3 2组患者首次清创后，清创2、4周后新生血管生长情况比较(n=15)

2.32组患者首次清创后，清创2、4周后留取创面HE染色情况比较 2组患者中各选取1例病例的HE染色图片进行对比,见图4。

2.42组患者清创2、4、8周后创面愈合率比较 2组患者清创2、4、8周后创面愈合率均随时间变化而增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；且PRP+VSD组患者清创2、4、8周后创面愈合率均明显优于VSD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图5。PRP+VSD组患者中愈合4例，PRP组患者中愈合1例。

A.首次清创后肉芽组织(HE，40×)；B.清创2周后毛细血管增生，中性粒细胞、嗜酸粒细胞渗出(HE，400×)；C.清创4周后毛细血管增多，间质内纤维和肌纤维母细胞增生并黏液变性(HE，400×)；D.首次清创后肉芽组织(HE，40×)；E.清创2周后肉芽组织内纤维素样渗出和中性粒细胞渗出(HE，400×)；F.清创4周后间质黏液水肿样变性，中性粒细胞和嗜酸粒细胞围绕在小血管周围，间质中见增生的成纤维和成肌纤维母细胞(HE，400×)。图4 2组患者首次清创后，清创2、4周后留取创面HE染色情况比较(n=15)

与同组清创2周后比较，F=1 047.057，aP=0.001；与对照组同时间点，F=20.754，bP=0.001。图5 2组患者清创2、4、8周后创面愈合率比较(n=15)

3 讨 论

慢性难愈性创面机制复杂、病程长，是创面修复外科棘手的难题。随着中国老龄化程度的加剧，长期卧床导致的压疮、糖尿病溃疡、烫伤、烧伤、术后切口愈合不良等老年问题凸显；同时，老年人身体功能减退，各系统细胞功能衰退，组织修复过程更加缓慢，进一步增加了创面愈合的难度。

随着对创面修复愈合机制的深入研究，PRP、VSD及干细胞治疗等疗法因其独特的优势而逐渐进入大众视野。PRP不但可通过自体采集获得，无排异反应风险，制备简单，费用低廉，还可通过调动机体自身修复能力和启动免疫防御系统2个途径预防和治疗感染[8]。同时，其还富含多种生长因子，可从多个途径促进创面愈合，缩短病程。近年来，国内外大量相关基础研究及临床研究逐步开展，以揭示PRP治疗创面，尤其是慢性难愈性创面的疗效[8]。

2020年，国内一篇针对PRP修复慢性难愈合创面的回顾性研究及文献检索证据分析[9]较具代表性意义，其纳入2010-2019年与PRP治疗难愈合创面相关的临床研究文章，筛选出符合条件的文献32篇，其中10项有基金支持。其中陈大康等[10]研究表明，PRP外用治疗肢体难治性创面时可抑制创面细菌生长，促进软组织缺损修复，缩短创面愈合时间。邬佳敏等[11]发现，与外用PRP凝胶比较，PRP的局部注射修复难愈创面的疗效好，病程缩短，所需费用降低。郭荣等[12]研究表明，蝎肽凝胶联合PRP能增加创面血运、加速愈合。何丽苇等[13]发现，PRP促进新生肉芽的产生效果明显优于上皮组织，可促进难愈性创面的愈合。黄山东等[14]研究表明，针对经清创换药、VSD等方法治疗后仍不能愈合的、合并深部组织外露的创伤性难愈性创面可促进上皮化愈合。

国际上也有类似文献报道。BABAEI等[15]对采用PRP治疗的150例糖尿病足患者进行了前瞻性研究，结果显示，4周时患者创面缩小，8周内所有创面愈合。DIDANGELOS等[16]对1例超过2年仍未愈合的糖尿病足创面运用了PRP联合脂肪移植治疗，结果显示，患者创面在1个月内愈合，之后随访2年未发现任何并发症。另外，基于10项PRP治疗研究、涵盖 442例慢性难愈性创面患者的meta分析通过随机对照临床试验得出结论，与常规治疗比较，PRP治疗可促进肉芽组织生长，明显改善慢性难愈性创面的愈合情况，缩短治疗时间[17]。

局部炎性反应是创面修复进程的起始环节。中性粒细胞、巨噬细胞等按一定时相规律趋化至创面局部，促进细胞生长因子释放，抑制创面感染细菌生长，调节创面的再生，促进创面细胞再生和组织重建[18]。成纤维细胞的增殖和迁移在此过程中同样重要，创伤修复期成纤维细胞大量增殖、迁移，抑制细菌感染，填补创面；同时，诱导创面周边角质细胞迁移至创面，形成新生表皮组织，最终形成肉芽组织[19]。

VSD技术使创面处于全表面封闭负压状态，可持续引流渗液，上调局部组织中性粒细胞和白细胞介素表达水平，促进表皮生长因子、血小板衍生生长因子等的合成与分泌，从而促进创面愈合[20]。

本研究在上述研究基础上进一步探讨了PRP联合VSD与单用VSD在慢性难愈性创面治疗中临床效果的差异，针对中性粒细胞、成纤维细胞及新生毛细血管生长情况进行组织活检HE染色，结果显示，30例患者分别经PRP联合VSD治疗或单用VSD治疗后中性粒细胞、成纤维细胞、新生毛细血管数量均随时间变化而增加，差异有统计学意义(P<0.05)；提示2种治疗方案对创面生长均具有促进作用。2组患者清创后中性粒细胞数量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示PRP联合VSD治疗优于单用VSD治疗；成纤维细胞、新生毛细血管数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，虽然PRP联合VSD治疗期间2项指标均优于单用VSD治疗，但不同时间点2项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者清创2、4、8周后创面愈合率均随时间变化而增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；且PRP+VSD组患者清创2、4、8周后创面愈合率均明显优于VSD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示2组患者创面愈合情况均随时间进展逐渐向好，且PRP联合VSD治疗在促进愈合方面作用更优于单用VSD治疗。

综上所述，PRP联合VSD治疗与单用VSD治疗均可诱导中性粒细胞、成纤维细胞表达，促进新生毛细血管数量增加，前者在增加对炎症细胞——中性粒细胞的表达、促进创面局部免疫反应及组织修复、促进溃疡面的愈合等方面优势更加明显；在难愈性创面的治疗方面疗效确切。较单用VSD而言，PRP联合VSD可进一步缩短愈合时间。愈合时间的缩短有助于避免局部反复感染，缩短患者住院时间，减少护理费用及经济损失，综合优势明显，值得在临床工作中推广使用。不足之处在于，PRP在慢性难愈性创面治疗方面的使用尚缺乏更多、更大样本的临床应用研究，缺乏统一的质量控制体系，缺乏其在慢性难愈性创面使用中权威性的指南及指导建议等。