切缘宽度对单发肝内胆管癌预后影响的多中心研究

刘红枝， 林自国， 黄建龙， 周伟平， 程张军， 楼健颖， 郑树国， 毕新宇， 王剑明，郭 伟， 李富宇， 王 坚0， 郑亚民， 李敬东， 程 石， 刘景丰， 曾永毅

（1.福建医科大学孟超肝胆医院肝胆外科，福建 福州 350025；2.海军军医大学东方肝胆外科医院肝脏外科，上海 200433；3.东南大学附属中大医院肝胆胰外科，江苏 南京 210009；4.浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科，浙江 杭州 310009；5.陆军军医大学西南医院胆道外科，重庆400038；6.中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科，北京 100021；7.华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科，湖北 武汉 430030；8.首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京100050；9.四川大学华西医院胆道外科，四川 成都 610041；10.上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科，上海 200127；11.首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053；12.川北医学院附属医院肝胆外科，四川 南充 617000；13.首都医科大学附属北京天坛医院普外科，北京 100070）

肝内胆管癌 (intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)起源于肝内胆管上皮细胞的恶性转化，是第2位常见的肝内恶性肿瘤[1]。近年来，ICC发病率在全世界范围内不断上升，其侵袭能力强、恶性程度高、预后差，引起广泛关注[2]。手术切除是ICC治疗效果最佳的根治方法，保证切缘阴性是实现肿瘤彻底清除的必要条件。目前ICC肝切除切缘宽度对预后的影响尚无定论[3-5]。此外，微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)是肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)根治术后预后不良的重要影响因素，在预后判断、治疗方式选择及疗效评价等方面具有明显作用，但其对ICC病人肝切除术切缘选择及预后的影响报道较少[6]。本研究纳入国内13家医院经肝切除术治疗的单发早期ICC 302例，经倾向评分匹配(propensity score matching,PSM)后分析切缘宽度对单发ICC病人预后的影响。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性研究方法，包含2011年12月至2017年12月期间13家医院 (海军军医大学东方肝胆外科医院、福建医科大学孟超肝胆医院、浙江大学医学院附属第二医院、陆军军医大学西南医院、东南大学附属中大医院、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、首都医科大学附属北京友谊医院、四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、首都医科大学宣武医院、川北医学院附属医院、首都医科大学附属北京天坛医院)术后病理诊断为单发ICC病人的资料。病人包括如下：①行根治性切除治疗，根治标准为术前和术中检查无远处转移和肉眼可见门静脉癌栓，肿瘤被完整切除，术后病理检查证实肝内肿瘤病灶切缘阴性[7]；②术前未行其他抗肿瘤治疗；③无其他恶性肿瘤史；④临床病理资料及随访资料完整。不包括如下：①多发肿瘤；②合并门静脉或肝静脉等大血管癌栓；③合并术后淋巴结转移或肝外转移；④复发性ICC。合计302例，其中男107例，女195例，中位年龄为58(23～88)岁。研究通过福建医科大学孟超肝胆医院伦理委员会审批(2018-048-01)。病人及家属均签署知情同意书。

二、研究方法

收集ICC病人临床病理资料与随访信息，包括性别、年龄、血清乙型肝炎表面抗原 (hepatitis B surface antigen,HBsAg)、美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG评分、Child-Pugh分级、CA19-9、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、总胆红素、术中出血量、术中输血、手术切缘宽度、肿瘤最大径、分化程度、卫星灶、神经侵犯、术后辅助治疗、复发及生存信息等。术后门诊或电话定期随访，记录肿瘤复发转移和生存情况，随访截至2018年10月31日或死亡。

根据手术切缘宽度将病人分为宽切缘组(切缘≥1 cm)和窄切缘组(切缘＜1 cm)。MVI定义为显微镜下内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团[8]，根据术后病理诊断分为MVI阳性组和MVI阴性组。

三、研究内容

比较宽切缘组与窄切缘组ICC病人PSM前、后的基线情况、总生存(overall survival,OS)和无病生存(disease-free survival,DFS)。比较MVI阳性与MVI阴性病人肝切除治疗宽切缘与窄切缘的OS率和DFS率等亚组分析预后差异。采用Cox回归分析ICC根治性切除后预后的影响因素。

四、统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行统计分析。连续变量以中位数表示，采用Student t检验比较；分类变量以频率表示。采用χ2检验或Fisher确切概率法比较。PSM按1∶1最小毗邻法匹配，卡钳值设为0.05。通过Kaplan-Meier分析 OS和DFS，并应用Log-Rank检验比较差异。Cox单因素回归分析ICC根治性切除后预后影响因素，P＜0.1的单因素指标纳入Cox多因素回归。P＜0.05时差异有统计学意义。

结 果

一、两组PSM前、后一般资料和PSM

本研究302例中，宽切缘组126例(41.7%)，窄切缘组176例(58.3%)。两组性别、年龄、HBsAg、ECOG评分、术中输血、术中出血量、解剖性切除、病理类型、分化程度、肿瘤最大径、MVI、卫星灶、神经侵犯和术后辅助治疗比较，差异均无统计学意义。 Child-Pugh 分级、CA19-9、CEA、总胆红素、病理分类比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，对该5项可能影响预后分析的指标行PSM。经1∶1 PSM匹配后，两组分别得到83例(均P＞0.05)(见表1)。

表1 ICC根治术后宽切缘组与窄切缘组病人临床病理资料

二、PSM前、后的DFS和OS影响因素分析

PSM前Cox单因素结果显示：病理分类、肿瘤最大径和MVI显著影响OS；性别、切缘宽度、MVI、病理分类显著影响DFS。Cox多因素分析表明，MVI是影响OS的独立危险因素；性别、病理分类和MVI是影响DFS的独立危险因素(见表2)。经1∶1 PSM后，Cox单因素分析表明，性别、切缘宽度、MVI与OS显著相关；性别、切缘宽度、MVI、病理分类与DFS显著相关。Cox多因素分析确定切缘宽度和MVI是影响OS的独立危险因素；性别、病理分类和MVI是影响DFS的独立危险因素(见表3)。

表2 PSM前术后OS和DFS的Cox单因素和多因素分析

表3 PSM后术后OS和DFS的Cox单因素和多因素分析

三、切缘宽度对ICC根治性切除术预后的影响

PSM前，宽切缘组 1、3、5年 OS率分别为80.3%、52.5%、36.1%，中位OS为 39个月；窄切缘组 1、3、5年 OS率分别为 75.5%、42.8%、32.7%，中位OS为25个月。宽切缘组OS率略优于窄切缘组，但差异无统计学意义(P=0.053)。宽切缘组1、3、5年DFS率分别为63.2%、41.7%、33.5%，中位DFS为 21个月；窄切缘组 1、3、5年 DFS率分别为48.1%、25.0%、22.9%，中位DFS为11个月。宽切缘组DFS率优于窄切缘组，差异有统计学意义 (P=0.005)(见图1A、B)。 经1∶1 PSM后， 宽切缘组OS和DFS均优于窄切缘组，差异具有统计学意义(P＜0.05)(图 1C、D)。

图1 ICC根治术后两组生存分析

四、切缘宽度对ICC合并MVI预后的影响

术后病理诊断 MVI阳性 24例，MVI阴性278例。MVI阳性病人行不同切缘肝切除手术，术后OS率及DFS率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。MVI阴性组宽切缘肝切除与窄切缘比较，术后OS率及DFS率均明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)(见图 2)。

图2 宽切缘与窄切缘肝切除治疗不同MVI状态ICC病人预后

讨 论

肝切除术是ICC的首选治疗策略。R0切除显著降低复发风险并改善预后[9]。R0切除ICC病人的切缘阴性，宽切缘手术能否改善预后是近年来外科治疗领域的研究热点，近十年来已有多项国际多中心报道，但结论并不一致[10-12]。此外，ICC具有沿胆管浸润生长、淋巴结转移和大血管侵犯等特征，侵袭转移性强，晚期ICC预后极差[13-14]。因此，有必要针对我国早期ICC病人进一步分析宽切缘手术的预后价值。本研究收集国内多中心ICC数据，经PSM后的预后分析发现，宽切缘肝切除术可改善单发ICC病人OS和DFS。亚组分析发现，宽切缘可提高MVI阴性病人的OS和DFS，但不能改善MVI阳性病人远期预后。

关于切缘宽度是否改善ICC远期预后，以往研究结果不同。Ribero等[10]意大利ICC研究小组的一项多中心研究结果显示，切缘阴性病人的切缘宽度对术后OS率(P=0.61)及复发率(P＞0.05)无影响。然而，Farges等[11]国际多中心研究提示，切缘宽度＜5 mm是预后不良的独立危险因素。Spolverato等[15]国际多中心研究表明，切缘宽度与预后呈正相关，切缘宽度＞1 cm时预后较好。此外，Watanabe等[12]日本国内多中心研究结果显示，宽切缘并不能改善所有行R0肝切除病人的远期预后。亚组分析显示宽切缘在淋巴结转移阴性及肿块型ICC病人中可能获益。本研究不包括淋巴结转移、大血管侵犯及肝内转移多发病灶等病人，经PSM后行预后分析，结果发现相对于窄切缘手术，宽切缘改善单发ICC病人DFS和OS。

既往研究表明，血管侵犯为ICC预后不良的重要因素。美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期将血管侵犯ICC归为T2期，但并未细分MVI和大血管侵犯[16]。MVI是指显微镜下内皮细胞管腔内发现微小癌栓，其对HCC具有重要的预后价值和治疗指导意义[6]。但对于ICC，MVI对肝切除术预后价值和切缘宽度选择的研究较少。Hu等[17]一项国际多中心研究结果显示，MVI是影响ICC术后复发的独立危险因素。Tsilimigras等[18]研究显示，MVI可作为预测指标对ICC术后极早期复发进行预测。此外，Tang等[19]和笔者团队[20]经PSM及预后分析均发现，MVI是影响ICC预后不良的重要因素。因此，MVI对ICC预后十分重要，有必要对其进行针对性治疗，以减少不利影响。

肝切除术对去除HCC的肿瘤周围MVI和卫星灶有一定作用。一项大样本回顾性临床研究比较宽、窄切缘对不同MVI状态HCC预后的影响，结果显示，宽切缘肝切除相对窄切缘显著降低MVI阳性HCC病人的复发率并改善OS率，但对MVI阴性病人预后无影响[21]。因此，临床可通过术前预测MVI辅助手术治疗方案决策[22]。近年来，国内、外学者开展一系列MVI术前预测研究，利用临床检验、影像学特征、影像组学等构建MVI列线图或机器学习模型，以指导HCC肝切除切缘选择及手术方案制定[23-25]。然而本研究结果显示，宽切缘对不同MVI状态ICC预后的影响与HCC并不一致。ICC较HCC具有更广泛的转移潜能。研究表明，MVI与ICC神经侵犯、胆管侵犯、卫星灶、分化程度等侵袭性特征密切相关，发生MVI时更易发生肝外转移[17]。因此，出现MVI可能提示预后不良。单纯宽切缘手术不足以完全清除ICC微小转移，可能需要探索更有效的联合治疗方式以改善预后。

在临床实践中，手术切缘选择受到许多因素的影响，包括肿瘤位置、肿瘤与大血管关系及肝功能储备等。肿瘤联合血管切除可提高部分病人切缘阴性率，改善预后[26-27]。此外，术前门静脉栓塞可提高部分病人肿瘤的可切除性，并增加宽切缘手术比例，但门静脉栓塞引起的手术延迟可能导致肿瘤进展[28]。因此，对单发MVI阴性ICC，本研究建议在完善术前规划、保证手术安全的基础上积极行宽切缘以减少肿瘤复发；对MVI阳性病人，宽切缘肝切除不足以完全清除微小转移的不利影响，可能需联合辅助治疗等措施进一步改善预后。

本研究存在以下不足。首先，本研究为回顾性研究，尽管经PSM减少系统性和统计性偏差，但仍有必要进行前瞻性研究以确认研究结论的可靠性。第二，本研究数据缺乏具体手术切缘宽度，这限制了进一步最佳切缘宽度的亚组分析。第三，由于本研究为多中心研究，不同中心病理取材方式可能并不一致，而近期研究表明标本取材方式与MVI检出率密切相关[29]。因此，有必要在规范标本取材和病理诊断的基础上开展前瞻性多中心研究。第四，由于早期ICC病人MVI比例较低，其对切缘距离的预后影响有待探讨。

综上所述，本研究结果提示，对单发MVI阴性ICC病人，外科医师应在保证手术安全性的基础上尽量行宽切缘肝切除，以获得更好的远期疗效。对合并MVI的ICC病人，宽切缘肝切除不足以完全清除ICC微小转移，可能需探索更有效的联合治疗方式以改善预后。