球囊逆行静脉阻断术联合内镜注射治疗胃肾分流静脉曲张患者3例

沈文拥，易志强，况晶，刘爱民

球囊阻断经逆行静脉闭塞术(balloon retrograde venous occlusion, BRTO)是治疗胃肾分流的胃底静脉曲张的主要方法，能有效防止异位栓塞[1-3]，但是，逆行静脉注射硬化剂可能存在胃底静脉曲张消失不完全，需再次胃镜下注射治疗[4]。单纯胃镜下注射硬化治疗，由于存在分流通道，异位栓塞的风险较高。因此，我们采用了改良球囊逆行静脉阻断术联合胃镜下注射硬化治疗胃肾分流胃底静脉曲张患者3例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1

患者，男，70岁，因“反复黑便12 h”入院。3年前诊断酒精性肝硬化失代偿期，近2年有3次因黑便胃镜诊断胃底静脉曲张破裂出血，药物保守治疗好转。饮白酒约200 g/d，30年，已戒酒2年。余无特殊。

1.2 病例2

患者，女，72岁，因“反复黑便8小时”入院。既往史：4年前诊断为自身免疫性肝硬化失代偿期，反复4次黑便，胃镜诊断胃底静脉曲张破裂出血，药物保守治疗好转。

1.3 病例3

患者，男，46岁，因“反复黑便6小时”入院。既往史：2年前诊断乙型肝炎肝硬化失代偿期，1年前行经颈静脉肝门体支架分流术(TIPSS)治疗，后消化道出血2次。

3例患者经上下腹部增强CT+门静脉血管三维重建检查均提示：肝硬化、胃底静脉曲张，存在胃肾静脉分流(图1)。病例3 TIPSS支架肝静脉端盖帽，彩超提示支架内未见明显血流信号。3例胃镜检查均提示：胃底静脉曲张(IGV1型)，未见明显食管静脉曲张(图2)。3例患者均确诊为肝硬化失代偿期、胃底静脉曲张伴胃肾静脉分流。

3例患者均经生长抑素等药物治疗后，病人出血停止。拟行次级预防出血方案：改良球囊经逆行静脉阻断术联合内镜注射硬化治疗胃肾分流静脉曲张。

图1 增强CT+门静脉血管三维重建 A：静脉期箭头处显示胃底静脉曲张；B：三维重建箭头处显示胃肾分流

图2 胃镜检查 A：食管无静脉曲张；B：胃底静脉曲张(IGV1)

2 手术过程及结果

2.1 术前准备

病人术前检查无禁忌证，充分医患沟通，签署手术知情同意书。病人术前禁食禁饮8 h。

2.2 球囊逆行静脉阻断术

在介入室，病人仰卧位，常规消毒右侧腹股沟区、铺巾、穿刺股静脉，置入7 F鞘管，沿鞘管，沿导丝置入KMP管，挂管左肾静脉主干，导丝进入左肾静脉后，跟进导管，予以10 mL优维先造影剂造影，显示胃肾静脉分流入口，通过旋转导管，将导丝送入胃肾静脉分流道内，换用直管造影，显示分流道后，置换入封堵球囊(5.5 F取栓球囊导管，球囊直径11 mm，最大注气量1.7 mL)，置入球囊，予以注气后造影，显示分流道无造影剂回流，保留球囊注气状态(见图3)，观察心率、血压情况。

2.3 胃镜下注射

2.3.1 病人准备 病人稍左侧位，头偏向左侧，给予病人达克罗宁10 mL口服，咽喉部局部麻醉，安定10 mg肌注，杜冷丁75 mg肌注，10 min后进行胃镜下治疗。

2.3.2 准备仪器耗材 胃镜(OLYMPUS-260)、医用注射针(boston scientific corporation)、透明帽、注水泵、和谐夹(南京微创)。聚桂醇注射液(lauromacrogol injection，陕西天宇制药有限公司)，医用组织胶(意大利)。

2.3.3 操作过程(图4) 普通胃镜下顺利进镜至胃底，观察胃底静脉曲张情况。病例1，予以5枚钛夹在胃底静脉团周边夹闭分支静脉后，以夹心法(聚桂醇注射液5 mL+组织胶1 mL+聚桂醇注射液5 mL)注射两个点，用聚桂醇注射液23 mL、组织胶3 mL。病例2，予以4枚钛夹在胃底静脉团周边夹闭分支静脉，以夹心法注射3个点，用聚桂醇注射液26 mL、组织胶3 mL。病例3，予以3枚钛夹在胃底静脉团周边夹闭分支静脉，以夹心法注射4个点，用聚桂醇注射液29 mL、组织胶4 mL。注射后静脉团颜色变苍白、触之变硬即完成手术操作，观察无出血，抽气退镜。

2.4 术后处理

胃镜下注射完成后，通过球囊导管回抽无血流，固定鞘管、球囊导管，保留封堵球囊3 h，消毒加压包扎腹股沟区穿刺点。病人无胸闷、气促、胸痛，心率、血压正常。术后禁食禁饮48 h，予以生长抑素72 h降低门静脉压力，奥美拉唑抑制胃酸，左氧氟沙星注射液静脉用药3 d，补充水电解质。

2.5 随访结果

3例患者均无黑便、呕血、腹痛症状，未发生术中、术后出血，未发生异位栓塞。1周后复查胃镜均提示：食管静脉轻度曲张，胃底曲静脉团变白、质地较硬(图5)。食管静脉曲张较术前稍加重。

图3 球囊逆行静脉阻断手术过程 A：箭头示造影显示胃肾分流通道；B：箭头示球囊封堵后注射造影剂

图4 胃镜下注射过程 A：和谐夹夹闭分支静脉；B：注射硬化剂、组织胶；C：静脉团变白、变硬

图5 术后1周复查胃镜 A：食管静脉曲张轻度曲张；B：胃底静脉曲张团变硬

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿常见并发症。本研究中，3例患者胃底静脉曲张均为孤立性胃底静脉曲张(IGV1型)，而根据令狐分型为LgD4-5，不同的分型有不同的治疗方案[5]。胃镜下注射硬化剂或组织胶是治疗或预防肝硬化胃底静脉曲张破裂出血的有效方法[2,6-7]，对于食管胃底静脉曲张患者，TIPSS治疗也是有效方案[8-9]。研究显示，对LgD型静脉曲张，超声胃镜引导下弹簧圈栓塞联合组织胶注射硬化治疗也是安全可行，无异位栓塞发生[10-12]，许秋泳等[13]采用金属夹夹闭胃底静脉团周边分支静脉的研究中，亦无病例发生异位栓塞；但组织胶注射治疗胃底静脉曲张，仍存在异位栓塞风险[14-15]，缺乏大样本关于胃肾分流的胃底静脉曲张临床安全性研究。对存在胃肾分流的胃底静脉曲张，尤其是分流通道直径较大患者，胃镜下直接注射硬化剂、组织胶或超声胃镜下弹簧圈栓塞联合组织胶注射治疗并不十分安全，硬化剂、组织胶、弹簧圈可能通过较大的胃肾静脉分流通道回流至下腔静脉、心脏，导致肺栓塞及少见异位栓塞，异位栓塞的风险增加。因此，对存在胃肾分流的胃底静脉曲张的治疗，球囊逆行静脉闭塞术是其主要治疗方法，对复查胃底曲张静脉闭塞不全，再联合胃镜下注射组织胶[16]，也有球囊逆行静脉阻断术联合胃镜下注射治疗胃底静脉曲张的研究纳入11例患者，术后平均随访(228±153)d，未发现消化道出血病例[17]。该研究中3例肝硬化患者，术前腹部增强CT加血管三维重建检查明确存在胃肾分流通道，胃镜检查显示胃底静脉曲张团明显直径达3.0 cm以上，食管静脉曲张不明显或轻度静脉曲张，诊断：肝硬化失代偿并LgD型静脉曲张。基于专用封堵球囊材料限制，本研究中采用取栓球囊作为封堵球囊，球囊注气阻断胃肾静脉分流通道，不逆行注射硬化剂，封堵球囊后，即在胃镜下采用聚桂醇+组织胶+聚桂醇方法充分多点注射治疗，聚桂醇量不超过30 mL，直至胃镜静脉曲张团变白、变硬，封堵球囊3 h后拔出。患者未发生异位栓塞并发症，1周后复查胃镜，治疗效果理想、无需胃镜下补充注射组织胶。

这种改良方法较单纯球囊逆行静脉闭塞术更能将胃底静脉曲张团充分注入硬化剂，避免了胃底静脉曲张治疗不彻底需再次胃镜下补充注射组织胶；较单纯胃镜下注射治疗，可明显减少异位栓塞风险，而且，可保留分流静脉主干，避免闭塞掉其他静脉，如膈静脉回流。本组患者采用聚桂醇联合组织胶注射，比单用组织胶，明显降低了费用，比单用聚桂醇，组织胶可缩短聚桂醇静脉团内血栓形成时间，一次性达到完全硬化胃底静脉团。这种改良杂交手术方法对病人更安全、有益，但需要多学科合作或掌握BRTO手术与内镜下胃底静脉曲张注射硬化治疗的医师完成手术。由于本研究样本量较小，需进一步纳入更多病例进行探讨。