Narcotrend麻醉深度监测下羟考酮注射液联合丙泊酚在门诊无痛肠息肉切除术的应用

张广防，王勇,王佳南，蔡清香

近年来，肠镜下息肉切除术在消化系统疾病治疗中应用越来越广泛，但肠息肉切除术时间长，进镜过程中充气、牵拉给患者带来难以忍受的疼痛，并可引起心率减慢，诱发心律失常，甚至心跳骤停[1]。目前，肠息肉切除术多在静脉麻醉下完成。舒芬太尼是阿片类的强效镇痛剂，能提高病人的疼痛阈值和部分的镇痛作用，是当前最常用的麻醉性镇痛药，但舒芬太尼联合丙泊酚应用常出现呼吸抑制，且有术后眩晕、视物模糊、恶心呕吐、低血压等不良反应[2]，定向力恢复时间长，增加复苏时间，延长患者观察室滞留时间。盐酸羟考酮是目前临床上唯一使用的μ、κ 双受体激动剂，起效快，不良反应轻，不仅对伤害性疼痛有良好效果，且对内脏痛和神经病理性疼痛具有较好的治疗作用[3-4]。

Narcotrend(NT)，麻醉/脑电意识监测系统是通过普通心电电极在头部采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态。有研究认为NT值能够有效反映术中麻醉深度变化，指导麻醉药物的合理使用[5]。本研究将NT值应用于门诊肠镜下肠息肉切除术中，在监测麻醉深度下观察羟考酮注射液复合丙泊酚在无痛肠息肉切除术中的麻醉效果及安全性，评估在临床工作中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为一项随机，前瞻性研究。选取2019年1月至12月广州中医药大学第一附属医院无痛肠息肉切除患者90例(ASAI～ll级)，年龄18～65岁(39.5±10.5岁)，采用使用简单随机化分配治疗方案，将研究患者分为三组：Q组(羟考酮与丙泊酚)、S组(舒芬太尼与丙泊酚)和N组(生理盐水与丙泊酚)，每组30例，本研究经本院伦理委员会批准，并签署麻醉知情同意书。

1.1.1 纳入标准 ① 择期行无痛大肠息肉切除术，同意并签署麻醉知情同意书；②美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～ Ⅱ级；③息肉表面光滑，呈半球形及球形或为条状及分叶状，直径在0.5～1.0 cm，个数≤5个。

1.1.2 排除标准 ①拒绝静脉麻醉的患者；②严重心肺肝肾功能障碍者；③既往有糖尿病史，空腹血糖>8.0 mmol/L，或和餐后2 h血糖>11.0 mmol/L；高血压控制不良者(SBP>160 mmHg；DBP>100 mmHg)；④羟考酮、舒芬太尼、丙泊酚等药物过敏史及精神病史；⑤体质量低于 40 kg 或 BMI>30；⑥病理检查确诊为恶性息肉者；⑦有内镜手术禁忌症者。

1.2 麻醉方法

所有患者均签署麻醉知情同意书，并行常规肠道准备，术前禁食12 h，禁饮8 h，未使用术前用药。入内镜室开放上肢静脉，行心电监护，监测无创血压(NBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及NT值，取左侧卧位，放置口垫，鼻导管吸氧，氧流量2 L/min。S组经静脉给予舒芬太尼 5 μg， Q组经静脉给予羟考酮5 mg，N组经静脉给予 0.9%生理盐水2 mL，各组在给药5 min后给予丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待患者呼之不应、睫毛反射消失，开始进镜检查治疗，并以恒速泵入丙泊酚 4 mg/(kg·h)维持麻醉。整个治疗过程密切监护，维持生命体征平稳，当息肉切除后肠镜退至直肠时停止给药。若术中出现肢体扭动等情况，则每次追加丙泊酚0.5 mg/kg，至身体扭动结束。如患者术中HR<50次/min，给予阿托品0.5 mg处理；SBP<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降幅度>30%，给予麻黄碱处理； SpO2<95%，出现呼吸抑制，需抬高下颌，加大氧流量或面罩加压给氧，使呼吸道保持通畅，必要时辅助呼吸。术毕送至恢复室，等待患者定向力恢复，清醒，无任何不适后由家属陪同离院，并嘱患者2 h后可进食清淡流食，当日不能驾驶车辆及交待其他注意事项。

1.3 评分标准

NT值监测量化指标：A(95-100)、B0-2(80-94)、C0-2(65-79)、D0-2(37-64)、E0-2(13-36)、F0-1(0-12)，并同时显示α、β、θ、δ波的功率谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B是浅镇静状态；C是常规镇静状态；D是常规麻醉状态；E是深度麻醉状态；F阶段(0级、1级)过度麻醉(爆发抑制)，脑电活动逐渐消失。

体动评分：1级，轻微不自主体动，不影响检查，无需追加药物；2级，患者手动，影响检查，需追加药物；3级，躁动，完全不能配合，需终止检查，加深麻醉后继续。

视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)，用于评估术后疼痛情况，基本的方法是使用一条长约 10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。评估前对病人作详细的解释，让病人理解并真实说出自己疼痛相应值临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为 “可”，>“8”分为“差”。

1.4 观察指标

观察三组患者麻醉诱导前(T0)、诱导后睫毛反射消失(T1)、过脾区(T2)、过肝区(T3)、切除息肉(T4)、手术结束(T5)的HR、MAP、SpO2和NT值，记录丙泊酚用量、镜检时间、阿托品应用例数、身体扭动及术后恶心呕吐及眩晕例数、复苏时间、术后离开复苏室时的VAS评分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本资料的比较

三组性别、年龄、身高、体质量、治疗时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；三组丙泊酚用量、复苏时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，Q组比S组丙泊酚用量要少，复苏时间更短，术后VAS评分低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组基本资料的比较

2.2 三组不同时点的MAP、HR、SpO2及NT值的比较(表2)

三组HR比较:T2、T3、T4时点Q组和S组与N组比较，T5时点与N组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；组内比较：Q组和S组在T1、T2、T3、T4、T5时点与T0时点比较，T5时点与T2、T3、T4比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，N组在T1、T2、T3、T4时点与与T0时点比较，T2、T4、T5与T1时点比较，T5时点与T3、T4比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余比较无统计学意义(P>0.05)。

三组MAP比较：T1、T2、T3、T4、T5时点Q组和S组与N组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组内比较：Q组、S组和N组在T1、T2、T3、T4、T5时点与T0时点比较，均有显著性差异(P<0.05)，Q组在T2、T3、T4、T5时点与T1时点比较，均有显著性差异(P<0.05)，Q组、S组和N组在T3、T4、T5时点与T2时点比较，均有显著性差异(P<0.05)，Q组在T4、T5时点及S组和N组在T5与T3时点比较，均有显著性差异(P<0.05)，Q组、S组和N组在T5时点与T4时点比较，均有显著性差异(P<0.05)，其余比较无统计学意义(P>0.05)。

三组SpO2比较：Q组在T1、T2、T3、T4、T5时点及S组T1时点与与N组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，Q组在T2、T3、T4时点与S组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组内比较：三组在T2、T3、T4时点与T0、T1时点比较，差异有统计学意义(P<0.05)，N组T4和三组T5与T2和T3时点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，三组T5时点与T4比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余比较无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组患者不同时点的HR、MAP、SpO2、NT值比较

三组NT值比较：Q组和S组在T1、T2、T3、T4、T5时点与N组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，Q组在T2、T3、T4、T5时点与S组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组内比较：Q组各时点间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，S组，除T3时点与T1时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)外，其余两两比较均有统计学意义(P<0.05)，N组组内在T1、T2、T3、T4时点与T0时点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，T2、T5时点与T1时点比较，T3、T4时点与T2时点比较，T5时点与T4比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余比较无统计学意义(P>0.05)。

2.3 患者不良反应的比较

三组患者在治疗过程中均有身体扭动，但N组在2级体动及总体动数均显著高于Q组和S组，且比较差异有统计学意义(P<0.05)；呼吸抑制方面，Q组显著低于S组和N组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后眩晕S组显著高于Q组和N组，比较有显著性差异(P<0.05)，其余比较无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者不良反应的比较 [n(%)]

3 讨论

近年来，随着医学技术的进步和生活水平的提高，无痛越来越受人们和医生的青睐，尤其是门诊检查及短小手术。肠息肉切除治疗需在肠镜检查下找到息肉所在的位置，一般情况，主治医生将肠镜进到回盲部再退镜检查，寻找息肉并切除。在进镜检查时需不断充气，常导致肠内压增高，经过结肠肝曲及脾曲时对肠系膜牵拉，造成患者腹部疼痛难以忍受，身体扭动导致检查治疗无法进行，有时造成原发性或迟发性出血[6-7]、肠穿孔[8]等并发症，有时诱发迷走反射，引起心率减慢、心律失常，甚至心跳骤停。因此，无痛麻醉治疗息肉切除越来越受到患者和医生的青睐[9]。有研究表明[10]，电子结肠镜下见大肠息肉多位于直肠、乙状结肠处，约占65%，见息肉在0.5～1.0 cm 的患者较为多见，而直径>1.0 cm的患者较少，因此本研究对象为无痛大肠息肉切除术患者为研究对象，息肉大小在0.5～1.0 cm，个数<5个。

肠息肉切除术患者的麻醉方式主要为保留自主呼吸的全凭静脉麻醉，治疗过程中要求患者术中无体动反应及呼吸抑制。丙泊酚属于烷基酚类的短效静脉麻醉药物，可激活GABA受体一氯离子复合物，从而发挥镇静催眠的作用。该种麻醉药物具有静脉注射后起效快、作用时间短、体内无蓄积等诸多优点[11-12]，是门诊检查中常用的一种麻醉镇静药物，但其镇痛效果不明显，单独使用不能有效抑制内脏牵张反射，大剂量使用丙泊酚对患者呼吸循环产生一定抑制作用[13]，影响血流动力学稳定，临床工作中常复合小剂量阿片类镇痛药。盐酸羟考酮是半合成阿片类受体激动剂，是目前唯一μ和κ双受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑和镇咳等作用，对内脏痛的镇痛效果优于其他阿片类药物，而呼吸抑制、免疫抑制、成瘾性均较其他阿片类药物轻[14-15]。有研究表明羟考酮与阿片类药物的剂量比为羟考酮∶舒芬太尼=100∶0.1[16]，故本研究选择羟考酮5 mg，舒芬太尼5 μg作为丙泊酚复合的小剂量阿片类药物。

Narcotrend(NT)麻醉/脑电意识监测系统是由德国Hannover医科大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统，它是通过多参数(原始脑电波的功率、频率、幅度)统计方法和微机处理，其通过心电电极在前额和双侧颞部采集分析即时的脑电信号(原始脑电或视觉脑电)，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态(分级脑电)。将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标，并同时显示α、β、θ、δ波的功率谱变化情况和趋势。Narcotrend(NT)麻醉深度监测是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度较为准确的一种方法。临床外科手术，NT值维持在 D1-E0(NT值在 27～56)是比较合适的麻醉深度范围[17]，可防止术中知晓的发生[18]，且全身麻醉期间的“波动性”的麻醉深度，易导致患者苏醒后出现躁动，苏醒延迟[19]，术后认知功能障碍[20]等现象，维持合适的麻醉深度可以减少术中循环剧烈波动和麻醉药物用量，提高麻醉苏醒质量，可有效降低麻醉并发症的发生[21-22]。所以本研究采用在Narcotrend麻醉深度监测下，观察小剂量的羟考酮注射液复合丙泊酚在门诊肠息肉切除术中，保持自主呼吸，非插管全麻下手术中的安全性。

本研究结果显示，单纯采用丙泊酚组，在肠镜过脾区、肝区及息肉切除过程中出现身体部扭动，需要加大丙泊酚的用量，需要较深的麻醉深度，NT值较Q组和S组低，SpO2降低，出现呼吸抑制的次数增加及牵拉造成的心率减慢，增加了阿托品的应用次数，术后疼痛评分显著高于Q组和S组。复合小剂量羟考酮和舒芬太尼的应用，满足整个治疗过程，Q组麻醉深度检测NT值较S组稍高，且丙泊酚用量明显减少，SpO2显著高于S组，呼吸抑制次数明显少，这说明羟考酮在保持自主呼吸状态下，小剂量的羟考酮复合丙泊酚在肠息肉切除过程中生命体征更加平稳，这与徐姗姗、孙娜等[23-24]研究结果一致。进镜，息肉切除整个过程Q组和S组身体扭动次数少，但比较无显著性差异，说明两组的镇痛效果相当，也可能与本实验样本量偏小有关，术后两组VAS评分Q显著低于S组，比较有显著性差异(P<0.05)，说明羟考酮对内脏疼痛及肠道牵拉有很好的抑制作用，与鲍方等[25]研究结果一致。术后头晕、苏醒时间低于S组，提示Q组患者采用羟考酮联合丙泊酚麻醉能快速苏醒恢复定向力，头晕等不良反应较舒芬太尼明显减少，表明小剂量的羟考酮复合丙泊酚较舒芬太尼在门诊肠息肉切除术更具安全性。

综上所述，在Narcotrend麻醉深度监测下，小剂量羟考酮联合丙泊酚全凭静脉麻醉下，保留自主呼吸，在门诊行肠息肉切除术，与阿片类药物舒芬太尼有相当的镇痛效果，能更好地抑制肠道牵拉及疼痛，使患者安全舒适下完成息肉切除治疗，减少围术期并发症，减少苏醒时间，具有较高的临床应用价值，为临床门诊工作提供经验。