症状性颅内前循环大动脉非急性闭塞血管内治疗的可行性分析

李广文，刘鹏，宫文韬，刘彤晖，孙玉杰，张贤军，张勇

症状性颅内大动脉非急性闭塞与卒中和预后不良密切相关，是缺血性卒中复发的独立预测因素[1]。目前国内外对颅内大动脉非急性闭塞的治疗缺乏统一标准，一般认为药物治疗是该病的基础治疗方式，其中抗血小板药物及他汀类药物对预防卒中复发和改善预后具有重要作用，但是对伴有血流动力学异常的患者，药物治疗的卒中复发风险高达6%～22.7%[2-3]。近年来介入医师开始尝试血管内治疗颅内非急性大动脉闭塞，临床实践显示其有一定可行性[1]。中国颅内动脉粥样硬化研究发现，颅内动脉闭塞最好发的部位为大脑中动脉和颈内动脉终末段[4]。本研究回顾性分析22例症状性大脑中动脉或颈内动脉颅内段非急性闭塞行血管内治疗患者的临床资料，探讨血管内治疗的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续收集2016年1月-2019年10月在青岛大学附属医院采用血管内治疗的症状性颅内前循环大动脉非急性闭塞患者为研究对象。

纳入标准：①头颅血管成像（CTA或MRA）初步诊断且经DSA确诊为颅内大动脉（包括颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段）闭塞，前向血流mTICI为0或1级，且为责任血管；②经规范内科药物治疗症状仍反复发作或症状进展，症状进展定义为NIHSS较入院时增加4分或mRS增加1分以上；③MRI表现为分水岭梗死，或头颅CTP或PWI序列存在低灌注区域，或美国介入和治疗神经放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）/介入放射学学会（Society of Interventional Radiology，SIR）侧支循环分级≤3级；④闭塞远端血管显影尚可，且闭塞血管直径＞2.0 mm；⑤术前mRS＜3分；⑥至少存在1项动脉粥样硬化的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、长期吸烟、大量饮酒）；⑦患者从发病到接受血管内治疗的时间＞24 h；⑧患者治疗前签署血管造影和血管内治疗同意书。

排除标准：①非动脉粥样硬化病变导致的颅内大动脉闭塞；②影像学检查提示梗死后出血转化；③闭塞段血管壁钙化严重或闭塞段极度成角；④预期生存时间＜2年；⑤合并颅内其他大血管闭塞或重度狭窄，或开通血管近端存在重度狭窄；⑥不能耐受肝素、阿司匹林、氯吡格雷等药物或全身麻醉者；⑦存在出血风险，如凝血机制异常，闭塞血管远端或近端伴发动脉瘤或血管畸形等。

1.2 手术方法和围手术期处理 术前3～5 d给予双联抗血小板聚集药物（阿司匹林100 mg；氯吡格雷75 mg）治疗，同时严格控制危险因素和并发症。患者经全身麻醉下，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉置入6F动脉鞘，将6F指引导管置于闭塞近端。在路径图引导下，将Excelsior SL-10微导管（Stryker，USA）配合Synchro 2微导丝（Stryker，USA）小心通过闭塞段，微导管超选造影证实在闭塞远端真腔，沿微导丝将球囊送至闭塞段行球囊扩张成形术，再次造影测量残余狭窄，如有必要再次行球囊扩张或支架置入术治疗。术后根据mTICI评估再通后的前向血流，定义≥2b级为血管成功再通。如认为患者有支架内血栓及缺血风险，可给予患者盐酸替罗非班团注0.5 mg，然后根据体重（0.15 μg·kg-1·min-1）微量泵持续注射24 h。术后给予阿司匹林联合氯吡格雷口服3个月，之后单用阿司匹林长期口服。

术后48 h内严格控制血压，如患者术后出现NIHSS评分变化，则予头颅CT或MRI检查明确缺血或出血事件。患者麻醉清醒后，根据mRS评分评估功能改善情况，mRS减少1分或以上为改善；无变化为稳定；增加1分或以上为加重[5]。

1.3 随访 采用住院复查、门诊或电话的方式进行统一随访。评估患者再通血管供血区是否有缺血或出血等不良事件，如患者有缺血事件发生，建议通过DSA检查明确再通血管是否发生再狭窄或闭塞，再狭窄定义为随访时再通血管较术后即刻管径狭窄≥50%。根据mRS评估预后，分为预后良好（mRS 0～1分）、中等（mRS 2～3分）和预后不良（mRS＞3分）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布的以表示，不符合正态分布的以M（P25～P75）表示，计数资料用率（%）表示。对单纯球囊扩张术和球囊扩张+支架治疗患者的残余狭窄率进行比较，采用MannWhitney非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和临床特点 本研究共纳入22例患者。其中男性9例（40.9%），女性13例（59.1%）；中位年龄为60（43～74）岁；16例（72.7%）患者合并高血压，9例（40.9%）合并糖尿病，8例（36.4%）合并脂代谢紊乱，6例（27.3%）有吸烟史；头颅MRI检查证实存在新发脑梗死15例（68.2%），TIA 7例（31.8%）。患者从症状出现到介入治疗的中位时间为34（5～365）d。颈内动脉颅内段闭塞10例（45.5%），大脑中动脉M1段闭塞12例（54.5%）。患者的mTICI血流分级为0级18例（81.8%），1级4例（18.2%）。术前mRS 0分2例（9.1%），1分15例（68.2%），2分2例（9.1%），3分3例（13.6%）。

2.2 手术结果 22例患者中有20例（90.9%）患者成功再通，mTICI均提升为3级。2例（9.1%）患者血管开通失败，这2例闭塞段均位于颈内动脉颅内段，发病时间为1年以上，1例因导丝难以通过闭塞段而放弃，1例因导丝穿透血管壁造成蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）而终止手术。另外，1例（4.5%）患者术后3 d发生出血转化（基底节区少量出血），1例（4.5%）患者出现癫痫，均考虑与术后过度灌注有关，给予控制血压及药物治疗后病情好转。

成功开通的20例患者中有7例（35.0%）行单纯球囊扩张术治疗，10例（50.0%）行球囊扩张+自膨式支架治疗，3例（15.0%）行球囊扩张+球囊扩张支架治疗。行单纯球囊扩张术治疗的患者血管残余狭窄率为12.4%（8.6%～20.5%），行球囊扩张+支架治疗的患者血管残余狭窄率为10.4%（6.2%～17.8%），两种治疗方式的血管残余狭窄率差异无统计学意义。

20例血管再通患者出院时临床症状改善8例（40.0%），无明显变化12例（60.0%），无症状加重患者；2例血管未再通患者术后临床症状没有加重。

2.3 随访结果 20例成功再通的患者均进行了临床随访，随访的中位时间为19（12～29）个月。术后出现癫痫的患者经治疗后好转出院，未遗留后遗症；1例患者术后13个月发生同一血管供血区TIA，入院行DSA检查发现支架内再狭窄，狭窄率约90%，予以单纯球囊扩张术治疗后好转出院，再次随访1年无缺血事件发生。其余患者随访期间均无神经系统症状发生。根据随访mRS评分，预后良好的患者为12例（60.0%）；mRS评分中等患者为8例（40.0%），无预后不良患者。图1为1例典型患者的术前、术中、术后及1年随访的影像学检查，反映了患者大脑中动脉M1段闭塞后进行血管内球囊扩张+支架治疗后血管再通，远端灌注改善，恢复良好的诊疗过程。

图1 典型患者的影像学检查结果

3 讨论

本研究纳入患者均为规范药物治疗无效的颅内前循环大动脉非急性闭塞患者，技术成功率达90.9%，术后并发症为13.6%，无严重致残及死亡病例发生；术后13个月有1例（4.5%）患者再发同一血管供血区TIA，造影确认支架内再狭窄，再次给予球囊扩张术治疗后管腔恢复，随访1年无缺血事件发生。本研究提示血管内治疗症状性颅内前循环大动脉非急性闭塞是安全可行的一种治疗手段。

颅内大动脉非急性闭塞导致的低灌注是卒中发生的主要机制之一，因此理论上讲，血管成型改善颅内灌注是有效治疗手段[6]。血管内治疗术中，微导丝通过血管闭塞段是手术成功的关键步骤，也是手术的难点，这与血管闭塞时程密切相关。1997年，Mori等[7]首次报道血管内再通治疗大脑中动脉非急性闭塞的病例，该研究提示大脑中动脉闭塞时间不超过90 d的非急性闭塞患者行血管内再通治疗是安全可行的。后续也有临床研究再次证实血管内治疗颅内动脉非急性闭塞患者的安全性和有效性，这些研究多数入组患者的发病时间在90 d内，研究者发现随着发病时间的延长，手术成功率呈下降的趋势[6-8]。分析原因可能为随血管闭塞时间延长，闭塞部位的斑块或血栓可出现机化，甚至钙化的病理改变，导致斑块过硬，微导丝难以通过[9]。另外，血管能否实现再通也取决于闭塞段血管的迂曲程度，闭塞血管极度成角，难以判断血管正常走形，在开通治疗的过程中容易出现导丝偏离闭塞血管轴向，导致动脉穿孔或夹层[10-11]。本研究有2例患者未能实现血管再通，闭塞段均位于颈内动脉颅内段，发病时间为1年以上。血管未成功再通的原因与闭塞时间过长，斑块机化、钙化严重及颈内动脉颅内段走形迂曲有关。

血管内治疗颅内动脉非急性闭塞的手术并发症主要为术中栓塞事件、支架内血栓形成及穿支血管闭塞等缺血并发症，以及血管穿孔、高灌注综合征等出血并发症[8，12]。本研究中未发生术中栓塞事件和支架内血栓形成，这可能与入组患者发病时间偏长有关（均＞5 d）。既往研究显示血管内治疗症状性亚急性颅内大血管闭塞（发病时间平均为45.7 h），发生末梢栓塞事件高达27.6%[13]。本研究患者未出现支架内血栓和穿支闭塞的并发症，可能与围手术期规范应用双联抗血小板药物相关。本研究中有3例患者出现并发症，1例为术中导丝穿出血管造成SAH，属于术中操作问题，术后患者未出现症状加重；第2例为术后3 d出现基底节区少量出血，第3例为术后出现癫痫症状，这两例考虑与术后血压控制不佳导致的高灌注有关。既往研究提示，症状性出血转化和再灌注综合征是颅内慢性闭塞再通治疗的常见并发症之一[14]。严格的术后管理可以避免高灌注和出血转化，如术后所有患者6～8 h维持麻醉状态，防止过早复苏后血压波动，随后严格控制血压，降压幅度控制在15%～25%[15]。

残余狭窄和支架内再狭窄是患者术后卒中再发的主要原因之一。良好的管腔成型可使闭塞部位恢复正向血流，改善远端灌注[16]。本研究成功再通患者术后残余狭窄均低于20%，术后造影显示远端灌注明显改善。本研究中1例患者术后长期随访中再发TIA，造影发现支架内再狭窄，术后再次给予球囊扩张术治疗后好转。本研究部分患者采用单纯球囊扩张的治疗方式，其残余狭窄与支架治疗比较差异无统计学意义，结果提示给予患者单纯球囊扩张术治疗后，如闭塞部位无明显弹性回缩，采用单纯球囊扩张术治疗，可有效避免支架内血栓形成。

本研究存在一定的局限性，如入组患者未进行统一的DSA随访，无法观察和总结血管内治疗后的再狭窄发生率；另外，本研究样本量偏少，仍需大样本量的临床研究对血管内治疗颅内动脉非急性闭塞的安全性和有效性进一步验证。

【点睛】本研究发现，血管内治疗症状性颅内前循环大动脉非急性闭塞是安全有效的，该结果对临床上卒中的治疗具有一定借鉴价值。