PDCA循环管理模式在儿童矮小症精氨酸激发试验留置针采血中的应用

梁群好 朱志辉 李燕钰 林平珍

【摘要】 目的：观察PDCA循环管理模式在儿童矮小症精氨酸激发试验留置针采血中的应用效果，为临床管理提供依据。方法：选取2018年1月-2019年12月在本院行精氨酸激发试验留置针采血的50例矮小症患儿为研究对象。按照随机数字表法将所有患儿分为研究组与对照组，每组25例。对照组在操作过程中采取常规管理，研究组在对照组的基础上采取PDCA管理措施。比较两组患儿血液标本的质量、抗凝血标本凝固情况、并发症发生情况及患儿与家属的护理满意度。结果：研究组患儿总溶血率、总体凝固率、并发症发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组患儿与家属的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PDCA循环管理模式能够有效降低儿童矮小症精氨酸激发试验留置针采血溶血的发生率，值得临床推广应用。

【关键词】 儿童矮小症 精氨酸激发试验 PDCA循环管理模式 留置针 采血器 溶血率

[Abstract] Objective： To observe the application effect of PDCA circulation management mode in blood collection with indwelling needle for arginine stimulation test in children with short stature， and to provide basis for clinical management. Method： A total of 50 children with short stature who underwent arginine stimulation test and indwling needle blood collection in our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. All the children were divided into study group and control group according to random number table method， 25 cases in each group. The control group took routine management during operation， and the research group took PDCA management measures on the basis of the control group. The quality of blood samples， coagulation of anticoagulant blood samples， incidence of complications and nursing satisfaction of children and their families were compared between the two groups. Result： The total hemolysis rate， total coagulation rate and incidence of complications in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of children and their families in the study group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PDCA cycle management mode can effectively reduce the incidence of hemolysis in children with short stature by arginine stimulation test， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Children with short stature Arginine challenge test PDCA cycle management mode Indwelling needle Blood sampler Hemolysis rate

靜脉留置针是临床上一种简单的操作手法、是一种可以较长时间留置的输液工具，在临床上被广泛应用，也常运用于儿童患者[1]。近年来随着检验学的发展，血液化验的相关检查项目增多，所需血液抽取的样本也随之增多。反复的穿刺不仅会对患者的血管与周围组织造成损伤，还会增加发生感染的风险以及患者的痛苦;压迫不当与穿刺失败导致的血肿在很大程度上增加了再次穿刺的难度;采血时间的不准，血管条件不佳在很大程度上加大了穿刺难度，这均会影响结果的精准性[2]。目前，临床对于通过静脉留置针采血是否对患儿血液标本的质量产生影响还存在着较大的争议，若存在影响则可能会导致标本质量不合格的情况出现[3]。儿童患者由于在生理方面有着一定的特殊性，影响血液标本质量的可能因素与成人患者间存在着较明显的差异。文献[4-5]指出，在儿童患者留置针采血患儿血液标本的溶血风险并没有升高，而且存在缩短标本采集时间、提高采血的成功率等优点，但由于这些研究的相关数据较少，结果可能存在不同程度的偏差。因此本研究就PDCA循环管理模式对儿童矮小症精氨酸激发试验留置针采血溶血率的影响进行观察，为临床诊疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年12月在本院行精氨酸激发试验留置针采血的50例矮小症患儿为研究对象。纳入标准：（1）需要进行儿童精氨酸试验者;（2）需要进行静脉采血同时还需要进行静脉穿刺留置针者;（3）年龄小于14岁。排除标准：（1）依从性较差，难以配合进行研究者;（2）肝、肾功能异常者。按照随机数字表法将所有患儿分为研究组与对照组，每组25例。患儿与家属均自愿参与本次研究且签署知情同意书，本次研究经过伦理委员会批准认可。

1.2 方法 对照组患儿在操作过程中给予常规护理。研究组在对照组的基础上给予PDCA管理措施进行管理，具体如下，前期计划（P阶段）即研究前对可能影响溶血率的原因进行分析，并针对患儿的情况制定出相应的预防措施。通过护士头脑风暴法，总结出影响溶血率的原因可能有以下几点，（1）护理因素，①穿刺困难：患儿由于恐惧与不适出现哭闹厉害;患儿好动严重不合作;②操作技术水平不高：部分护理人员穿刺技术不够熟练;患儿血管太细加上冬天由于天气寒冷血管收缩造成穿刺困难，需要对周围的血管进行探索;穿刺针斜面紧贴血管壁;对穿刺部位的用力拍打;③操作手法不当：绑扎止血带的时间过长，且强度过紧;采血量不足;采血后直接将试管放在治疗台篮子上，从篮子移动试管到试管架过程中震动产生影响;④采血管使用不当：使用试管的顺序错误，未及时对抗凝管进行摇动;摇动动作过猛过大。（2）保存和送检过程：送检途中摇晃试管。（3）实验室在操作过程中不规范：①标本离心不及时;②标本的离心速度过快。（4）器具的一次性因素：①采集针过细;②利用注射器采血来回抽动造成负压多大;③管内负压不足或过多。执行计划（D阶段）：（1）制定完善的预防流程与制度，对护理人员进行专门的培训。依据患儿的情况与特点，制定相对应的管理流程。并将上述的工作納入所有护理人员的考核与培训计划中。强化所有护理人员PDCA管理措施的意识。（2）通过加强与家属的沟通，获取家属的信任与理解，采血前告知患儿与家属相关注意事项，若出现采血困难、采血量少等情况时，护土需要耐心与家属沟通解释更换采血部位的原因与重要性，以取得患儿与家属的配合。（3）对采血流程进行改进：成功完成留置针穿刺操作后，不连接注射器对血液进行抽取，而是选择采血针头连接负压采血管采血，因为利用注射器抽完后再将血液打入负压管会再次挤压细胞造成溶血;留置针或留置针连接处血流不畅时，立即调整位置、改变体位等。（4）采血前严格对试管、留置针等相关用具进行检查，查看其是否光滑、干燥、清洁，有无裂痕，抗凝管中的抗凝剂是否合规。尽量避免选择5.5号抽血针头进行采血操作，采用7号采血针头采血。（5）对不同情况进行预见性处理：对血液黏稠的患儿采血时在不违背原则标准的前提下，嘱咐患儿饮少量温开水，以提高其血容量，降低血液黏稠度，加速血液的流动性。冬天天气寒冷如患儿有手脚发凉、循环不好的情况，应该提前调节室温，预先开暖气，对穿刺部位进行热敷、按摩，或酌情嘱患儿做握拳运动来扩张血管改善全身或局部的血液循环，这样有利于穿刺与采血。（6）及时对血标本进行送检：送检采集的血液标本，在室温下放置时间应该低于2 h，在4 ℃环境下保存时间应低于6 h，切忌长时间的放置，避免出现由于细胞通透性增高导致溶血的情况;并告知运送员禁止在送检过程中过度震荡试管。（7）运送员在送血时应该选择试管架与箱子对标本进行运送。（8）检验科操作人员选择专用低速离心机对标本进行离心处理。（9）改善护理人员的态度、强化相关规章制度流程、进行专科知识护理培训。（10）对不合格的与严重溶血标本进行登记并退回重抽。（11）护士严格按照操作标准进行规范的穿刺留置针和采血操作，血液标本的采集依次以无抗凝剂管（干燥管）、肝素抗凝管（肝素管）、EDTA抗凝管（EDTA管）为顺序进行操作;本次研究选择威海洁瑞医用制品有限公司生产的一次性使用静脉留置针（规格：24G×19mm/Y-G直型）针进行操作，使用同一厂家生产的抗凝剂真空采血管。检查阶段（C阶段）：通过专业的培训要求每一位护理人员详细熟知PDCA管理措施方法以及管理方案。护士长随机检查患儿情况，在每月的护理讨论会议中对护理效果以及方案进行讨论分析，并对其中出现的问题进行分析。处理计划（A阶段）：依据护理过程中出现的问题，及时对护理方案进行修改，对考察结果较差的护理人员以及出现问题较多的环节在讨论会议中进行分析讨论，并制定相应的改善方案，并将问题作为下一个重要的监控点，确保循环管理措施的有效性、连续性以及完整性。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组患儿的溶血率 由两名有丰富经验的检验科医生按照本院制定的《检验标本采集规范》对采集血液标本质量进行判断。首先检验人员通过肉眼对溶血情况进行观察判断，对有争议的血液标本，对其血红蛋白含量水平进行测量，超过2%即可判断为溶血。溶血率=（溶血管数/总管数）×100%。

1.3.2 比较两组患儿抗凝血标本凝固情况 抗凝标本中有肉眼可见的血凝块，或检测结果显示有标本凝固，经检验人员确认为标本凝固。

1.3.3 比较两组患儿并发症发生情况 对两组患儿脱管、堵管、晕针以及其他并发症发生情况进行比较。

1.3.4 比较两组患儿与家属的护理满意度 选择本科制定的《患者满意度调查表》对两组患儿与家属的护理满意度进行测评，主要包括采血时间、护士采血技术、采血相关知识宣教、患者配合程度4个方面。总分100分，得分≥90分为满意，得分70～89分为基本满意，得分<70分为不满意。总满意=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 兩组患儿的一般资料比较 对照组25例，男13例，女12例;年龄5～14岁，平均（10.98±2.16）岁;穿刺部位：25例患儿均为手背静脉穿刺，留置针型号均为24G。观察组25例，男14例，女11例;年龄4～13岁，平均（10.37±2.54）岁;穿刺部位：25例患儿均为手背静脉穿刺，留置针型号均为24G。两组患儿的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患儿的溶血率比较 研究组患儿总溶血率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患儿抗凝血标本凝固情况比较 研究组患儿的总体凝固率明显低于对照组患儿，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患儿的并发症发生情况比较 研究组患儿并发症发生率明显低于对照组患儿，差异有统计学意义（字2=4.500 0，P=0.033 9），见表3。

2.5 两组患儿与家属护理满意情况比较 研究组患儿与家属的护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.347 8，P=0.037 1），见表4。

3 讨论

PDCA管理循环措施具体指的是按照Plan（计划）、Do（执行），Check（检查）、Action（处理）四个概念不同却又相互有着密切联系的阶段质量管理模式[6-7]。PDCA管理循环措施是休哈特博士外国质量管理专家提出由戴明采纳、宣传，获得普及的管理方案[8]。近年来，PDCA管理循环措施在临床上逐渐被使用，整个医院可以被视为一个大的PDCA循环，而护理则属于一个PDCA循环的中心，循环从大到小直至把职责落实到每一个医护人员[9-11]。周而复始的循环在不停地进行，而每进行一次循环就要推动护理质量进行总结，以达到提高护理质量的目的。传统的护理方法由于具体流程细化度欠佳，医护人员间缺乏沟通，在交接工作的过程中容易出现漏洞等均会对护理的质量产生影响导致质量大幅度降低[12-14]。PDCA循环法遵循全员参与、持续改进的原则，PDCA循环法是目前一种最为基本的管理方法[15]。PDCA循环管理模式通过落实对各个小循环环节的管理，提高护理人员的责任感，从而可以有效地降低血标本溶血率[16-17]。重视标本采集过程中反馈意见的处理，实现有效降低标本溶血率是护理的关键，血液标本的采集、送检质量持续得到改进，有效降低溶血标本的水平，是一个需要持续改进追踪的过程。在首次PDCA管理循环管理已取得的成果后，提出操作过程中面临的新问题，进而转入到下一个PDCA循环中，保持结果的及时、真实、准确、有效，确保血液标本采集的准确性、及时性、规范性。

标本溶血是在儿科临床工作中一个常见且不容忽视的难题。造成儿科血液标本合格率不高的原因有以下几点，（1）操作过程的不规范与管理制度的不完善，出现了指导以及监督不到位的情况;（2）护理人员的责任心不强，对溶血风险评估的重视度不够;（3）操作过程中对细节把控不足，对容易受压迫影响的处理不细致，交班时未及时说明操作中患儿出现的问题[18-20]。通过调查分析，及时有针对性地采取应对的策略，降低儿科标本的溶血率，可以获得较为显著的效果。降低溶血发生率能够为临床血标本检验提供较高准确性的检查结果，是一份较为有力的保障。本次研究结果显示，PDCA循环管理模式管理的患儿的总溶血率均明显低于常规护理方法管理的患儿（P<0.05），总体凝固率明显低于常规护理方法管理的患儿（P<0.05），患儿并发症发生率明显低于常规护理方法管理的患儿（P<0.05），患儿与家属的护理满意度明显高于常规护理方法管理的患儿（P<0.05）。由此可知，PDCA管理循环措施能够有效控制留置针联合采血器采血溶血率，这可能与PDCA管理循环措施是在全面质量管理基础上发展起来的一种新的更注重过程管理和环节质量控制的质量管理模式有关。PDCA管理循环措施能够有效提高操作者的操作规范性，提高工作人员的责任心与对溶血风险的重视，把控操作过程中的多种细节，有效提高血液检查结果的准确性。

综上所述，PDCA循环管理模式能够有效降低儿童矮小症精氨酸激发试验留置针采血溶血的发生率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-05-25） （本文编辑：姬思雨）