Quadrant通道下经肌间隙入路内固定治疗脊柱爆裂性骨折的疗效研究

董建国

(安阳市第二人民医院骨二科，河南安阳 455000)

胸腰椎骨折主要表现为骨折部位腰背疼痛、后凸畸形，手术可提升椎体高度、矫正畸形，恢复脊柱生物力学稳定性[1]。经肌间隙入路是脊柱外科近年运用的热门手术入路，不需要剥离椎旁肌，术中创伤降低，控制术后腰背痛发生率。但单纯使用该手术入路对部分需要椎管减压者实施难度较大，同时其拉钩无法对肌间隙进行均匀扩张[2]。因此，本院在经肌间隙入路的基础上使用Quadrant可扩张通道进行术野扩张，进一步降低了手术创伤，并根据骨折情况进行植骨或减压处理，扩大了手术适应证，使各项操作更加便捷，现纳入70例脊柱爆裂性骨折患者行此类手术的相关资料进行分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究观察对象为2017年1月～2018年7月于本院收治的70例脊柱爆裂性骨折患者，男39例，女31例；年龄19～65岁，平均(40.77±6.98)岁；骨折椎体：T1112例，T1225例，L123例，L210例；合并脊髓损伤19例；AO分型均为A3型；受伤原因：交通事故49例，工地坠落伤11例，摔伤10例；受伤至手术时间1～6 d，平均(3.02±0.53)d。

1.2 选择标准

纳入标准：经X线片、CT等影像检查，明确诊断为胸腰段爆裂性骨折，AO分型均A3型[3]；单椎体骨折，椎间盘无严重损伤；无骨质疏松症病史。排除标准：肿瘤、结核等病理性骨折；合并有退行性椎管狭窄、椎间滑脱等；既往有骨折史或侵入性治疗史。

1.3 手术方法

术前适当过伸复位，采取气管插管全麻，以骨折椎皮肤投影为中心切开至胸背筋膜，棘突正中旁开1.5 cm的肌间隙进入，双侧长2～3 cm切口切开胸背深筋膜，钝性分离多裂肌、最长肌间隙，手指触及椎板、关节突。于上位椎椎板外缘逐级置入Quadrant套筒，自由臂固定后，连接冷光源。以“人字嵴”法定位螺钉入点，依次置入6枚螺钉，手术床调整进行体位过伸复位、预弯棒链接撑开后，拧紧锁帽。术前CT平扫观察骨折块大小位置，若显示椎体骨折块后移、造成椎管占位者，可取伤椎后正中小切口，安装Quadrant工作套管扩张并建立微创减压通道，对椎管内骨折块进行推挤复位，透视复位良好后再重新安装钉棒，本研究行椎管减压者28例；根据椎体塌陷及复位情况，决定是否进行单侧或双侧植骨，若植骨者需卸下严重侧螺钉，经椎弓根向椎体置入适量的同种异体骨，以能夯实骨折椎撑开腔隙为准，完成植骨后重新安装螺钉，本研究植骨患者24例。再次透视明确骨折复位良好、畸形矫正后，留置引流管，缝合切口。

术后1～2 d进行卧床引流及抗生素治疗，2 d后视患者情况可配戴支具尝试下床，支具保护不短于3个月。随访2年，术后1周、3个月、2年进行影像检查随访。

1.4 观察指标

记录手术完成情况以及围手术期与随访期并发症发生情况，术前、术后1周、术后3个月、术后2年时拍摄X线片，计算骨折椎前缘高度比以及Cobb角度，并采用VAS评分评估疼痛症状变化，采用Frankle分级[4]评估术前与末次随访时的脊髓功能。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 围手术期指标

70例患者均顺利完成治疗，并获得2年的完整随访，手术时间(98.12±9.23)min，出血量(142.18±20.48)mL，住院时间(6.79±1.04)d；术后1例肺部感染，接受抗感染治疗后痊愈；1例间歇性腰背痛，未做特殊处理，2周后自行消退；无螺钉断裂、内固定失效等严重并发症。

2.2 疗效及影像指标

与术前比较，所有患者术后1周、术后3个月、术后2年的VAS评分、Cobb角度均明显下降，骨折椎前缘高度比显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两项影像学指标术后各时期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1；末次随访Frankle分级较术前显著改善(P<0.05)，见表2。

表1 手术前后症状及影像指标比较

表2 手术前后Frankle分级比较

典型病例：

图1 患者，女，40岁，摔伤后腰背部疼痛，活动受限，当天入院诊断为T12骨折，下肢感觉、运动功能，二便功能无异常，伤后第3天接受Quadrant通道下经肌间隙入路内固定治疗。a:术前侧位X线片显示T12爆裂性骨折，后凸畸形；b:术前MRI显示有骨折块突入椎管，但查体无神经、脊髓损伤症状；c:术后3个月X线片显示椎体高度恢复良好，后凸畸形矫正；d:内固定取出10个月后，T12椎体高度维持，无明显丢失。

3 讨论

脊柱爆裂性骨折多需钉棒系统内固定治疗，以恢复脊柱稳定性，对于椎体塌陷严重者需行椎体植骨，骨折块凸入椎管者应视复位情况选择椎管减压或骨折块人工复位。传统后正中入路需进行多裂肌广泛剥离、牵拉，导致肌肉缺血、坏死，或影响神经支配，进一步破坏脊柱的稳定性，导致患者残留不同程度的腰背痛及功能障碍[5]。近年来，通过最长肌、多裂肌间隙进入治疗脊柱骨折或进行腰椎减压融合术得到了广泛的应用，明显降低了椎旁肌肉损伤[6]。随着Quadrant通道技术的推广，其对软组织的均匀扩张作用以及配套挡板系统为手术操作提供了更多的便利，因此将Quadrant通道技术与经肌间隙入路联合可能在此类骨折中获得更好的临床效果。

本研究70例均接受Quadrant通道下经肌间隙入路内固定治疗，手术时间(98.12±9.23)min，出血量(142.18±20.48)mL，住院时间(6.79±1.04)d，无明显并发症发生；同时术后VAS评分、Cobb角度均明显下降，骨折椎前缘高度比显著升高(P<0.05)，末次随访Frankle分级显著改善(P<0.05)，提示该术式治疗脊柱爆裂性骨折不仅能获得良好的内固定、减压效果，且手术创伤小、用时短，术后康复时间较短。本研究在经肌间隙入路的基础上联合Quadrant通道进行手术操作，通道下连接冷光源，直视下清晰辨别病变部位，术野更清晰，操作难度较低，更易掌握；该通道能够对肌间隙进行均匀扩张，进一步降低肌肉牵拉损伤；其配套的固定装置与侧方挡板系统，能够节省人力，通过调整挡板装置能够获得更佳的操作视野[7]。虽然术中经体位、撑开复位的椎体高度复位满意，但对于爆裂性骨折而言，部分椎体塌陷较严重者可能留下空隙，即“蛋壳样”变化，愈合困难，难以长期有效维持椎体高度，因此本研究通过通道，经椎弓根植骨、重建椎体结构，减少了椎体高度丢失[8]。另外，对于术前CT显示椎体骨折块后移造成椎管占位者，可通过Quadrant通道另做微创减压通道，进行椎管减压，人为使骨折块复位，同时也为脊髓、神经功能的恢复创造了条件[9]。在固定节段的选择方面，由于本研究纳入均为A3型骨折，主要涉及前柱骨折，后柱韧带棘突、椎板结构无明显破坏，因此采用经伤椎短节段固定能够满足手术效果。另外，若骨折分型为B、C型，此类型骨折多涉及两柱结构损伤，可选择长节段固定，为骨折端提供更坚强的支撑。

综上所述，Quadrant通道下经肌间隙入路内固定治疗脊柱爆裂性骨折的近期疗效良好，操作简便，创伤小、恢复快，并发症率低，是脊柱爆裂性骨折较为有效的治疗手段。