平乐正骨手法治疗腰椎间盘突出症的影像学动态评估

艾阳平，甘伟，刘维久

(深圳平乐骨伤科医院 深圳市坪山区中医院，广东深圳 518118)

中医正骨手法是治疗腰椎间盘突出症的常见的非手术疗法，通过手法推拿按压帮助病变部位进行复位。平乐正骨医术是传统中医正骨手法之一，以较重的按摩手法为特征，属于复合治疗手法，为非物质文化遗产。本研究探讨了腰椎间盘突出症患者行平乐正骨手法治疗前后的影像学变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2017年12月-2019年3月于本院收治的腰椎间盘突出症患者60例，其中男37例，女23例；年龄35-65岁，平均(50.5±2.7)岁；突出分型：中央型突出35例，侧后型15例，极外侧型10例；突出部位：L3-48例，L4-512例，L5-S125例，L4-5合并L5-S115例。纳入标准：符合腰椎间盘突出症的诊断标准，并除外其他相关疾病，且完成平乐正骨手法治疗，自愿加入本次研究的患者。排除标准：不能耐受治疗的患者。

1.2 治疗方法

所选患者均进行平乐正骨推按手法治疗，第一步：患者俯卧，术者立于患者疼痛腿侧，患者深呼吸，呼气时术者双手掌根部推按患者腰部，吸气时回收按推按双手，术者双上肢伸直，与肩关节呈约90°，利用身体部分重量，来回推按10余次，以患者能忍受为度；第二步：点按患者腰椎旁脾俞、胃俞、肾俞、志室穴。第三步：腰椎关节突关节整复，患者左侧卧，双下肢向后进行屈曲，脚踝部位交叉形成剪刀形状，左上肢伸直，右上肢弯曲，术者站立于患者右方，使用左手扶患者右上肢，使用右侧尺骨鹰嘴抵住患者的腰椎，使用寸劲，用力向上下摇动。可听见腰椎关节突关节复位成功的声音，然后交换至对侧。双侧复位完毕，再重复第一步。总计时间约20～30 min，每天推按1次。5 d为一疗程，共1～2个疗程。每次完成操作后，患者保持仰卧位适当休息。

1.3 观察指标

治疗完成后，观察其病情，于治疗后1个月、3个月进行疗效及影像学评估。疗效评价：治疗后无复发，为显效；临床症状得到一定改善，可进行较轻松的工作，为有效；临床症状无明显改变，甚至出现加重，为无效。应用飞利浦DR全脊柱成像，检查脊柱正位侧位片，脊柱动力位片，测量脊柱的侧弯角度。应用飞利浦DR全脊柱成像、西门子螺旋CT扫描患者全脊柱，西门子1.5T MR成像，观察脊柱的活动度、椎间盘突出物的情况，测量其突出物绝对值以及椎体后缘至突出物顶点的距离。

1.4 统计学处理

2 结果

60例患者治疗后1个月，显效47例，有效12例，总有效率为98%；治疗后3个月，显效55例，有效4例，总有效率为98%。治疗后1个月、3个月期间的总有效率对比，差异无统计学意义(P=0.832)。

与治疗前相比，所有患者治疗后1个月、3个月的腰椎侧弯度显著降低，突出物长度显著缩短，椎体后缘至突出物距离显著增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月和3个月之间，上述差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。典型病例见图1。

表1 所有患者治疗前、治疗后1个月、3个月的影像学变化情况对比

图1 L5-S1椎间盘突出症患者行平乐正骨手法治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月的影像学视图，a-f分别表示突出物D值及椎体后缘至突出物距离：6.1 mm、3.8 mm、1.8 mm，10.3 mm、13.6 mm、13.8 mm。

3 讨论

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一[1]，其治疗的关键是如何使突出物还纳或改变其与神经根的位置，以解除神经根压迫。手法治疗腰椎间盘突出症的作用机理，既受外在生物力学因素影响，又受机体本身调节机能的影响，从而达到治疗效果[2]。中医正骨手法对本病的治疗集中表现在手法对髓核的生物力学作用上，即改善突出髓核组织对神经根的压迫状况，改善局部软组织的痉挛和消除水肿。

平乐正骨医术是我国北派中医正骨手法，是区别于南派推拿手法[3]的复合治疗手法，一种较重的按摩手法，可以拉宽椎间隙，使椎体被动过伸，椎间盘内产生较大负压，迫使髓核由狭窄的后缘向较宽的前缘移位，使神经根与突出物间松弛，减低张力，改变二者间的关系，使突出物回纳或不影响神经根，矫正脊柱侧弯畸形，解除对神经根的挤压，达到解痉、消炎、镇痛目的，使腰部椎体恢复到正常状态。

本文通过观察对比发现，治疗前、治疗后腰椎侧弯度、腰椎间盘突出物径及椎体后缘与突出物径均有明显改善(P<0.05)。治疗后1月、治疗后3月患者影像学检查数据有进一步改善，但无统计学意义。本研究中，运用DR全脊柱成像可以整体得到全脊柱影像，颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎可以一次性成像，对脊柱轴线、曲度的定量测量比较客观，根据临床需要还可以观察全脊柱的过伸过屈及左右侧屈的动态图片。本次观察选取腰椎间盘突出症患者的静态全脊柱成像，重点观察其侧弯角度在平乐正骨手法治疗前后的动态变化。多层螺旋CT一般选用16层以上螺旋CT，患者可一次性容积扫描，应用CT机多窗位、多方位成像等后处理技术，更加直观准确地对脊柱及椎间盘的形态学进行观察、测量。本次采用1.5T MRI机具有常规快速自旋回波序列外，还具有超快速自旋回波续列，梯度回波序列及平面回波序列。多序列成像在腰椎间盘突出症患者的观察中，可以成像速度更快，图像质量更好。对其诊断及疗效评估中更为精确，直观。

综上所述，使用平乐正骨手法对腰椎间盘突出症进行治疗，治疗前后的影像学变化较为明显，预后效果较好。