神经根型颈椎病行前路减压融合手术预后的行为风险因素分析

许标，刘国庆，孙科研，白石，杨晋

(济源市人民医院骨一科，河南济源 454650)

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是临床常见的颈椎病类型之一[1]，对于长期严格保守治疗仍告无效的部分患者，手术是解除临床症状的主要途径。颈前路减压椎间融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治疗CSR、脊髓型颈椎病等颈椎退行性疾病的主要术式之一，具有减压彻底、恢复颈椎曲度和重建颈椎稳定性等优势[2-3]。既往研究表明，CSR的致病相关因素较多，包括患者年龄、职业、不良睡姿、日常锻炼等生活行为因素均与之有密切关系[4-6]，但上述行为因素是否对ACDF手术的预后情况产生一定影响，目前学术界尚无定论。为此，本研究对本院2017年2月～2020年1月开展ACDF手术的152例CSR患者资料进行回顾性分析，调查其术前生活行为方式及术后早期康复情况，以探讨两者间的相关性，为提高ACDF手术的预期疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此152例CSR患者均符合以下纳入标准：①有颈神经根受压所致相应支配区域的颈肩、上肢痛，和/或麻木、上肢无力等症状，经X线、CT、MRI等检查存在颈神经根压迫；②既往经3个月以上保守治疗无效；③临床资料完整，术前生活行为方式可追溯；④术后获得3个月以上的随访。排除标准：①其他类型颈椎病；②可引起颈痛或上肢疼痛、麻木的其他疾病；③目前有接受行为方式治疗者；④患者有精神疾病，或聋、哑等特殊人群，沟通障碍者；⑤采用其他手术方案者；⑥术后失访者，或无法追溯其术前生活行为方式者。152例中，男86例，女66例，年龄41～67岁，平均(49.2±7.3)岁。本次研究已提前报批我院医学伦理委员会批准，且所有研究对象均对本次调查目的知情同意。

1.2 手术方法

所有患者均接受ACDF手术，均为同一组治疗医师主刀，剔除了术者不同所致的混杂影响。所有患者均在全麻下手术，取颈前方右侧横切口，依次切开皮肤、皮下组织，对皮下间隙游离后，切开颈阔肌，钝性分离颈血管鞘与内脏鞘，进入椎间隙，将气管、食管牵向左侧，椎前筋膜打开后，显露责任节段椎体与椎间盘前方，撑开手术节段，切除椎间盘组织以及后纵韧带、椎体后缘的增生骨赘。减压完成后，再次探查神经根走行区及椎间孔是否有残余髓核等组织，以及是否存在椎间孔狭窄，确保神经根减压彻底。将填满自体骨或人工骨粒的椎间融合器置入椎间隙中，确认位置良好后，取合适长度的钛板，拧入螺钉固定于椎体前方。冲洗术野，留置负压引流，逐层缝合。

1.3 研究方法

1.3.1 数据采集 (1)年龄：≤50岁，>50岁；(2)性别：男，女；(3)体质量指数(body mass index,BMI)：≤25 kg/m2，>25 kg/m2；(4)糖尿病史：有，无；(5)高血压史：有，无；(6)文化水平：文盲，小学及初中，高中及以上。同时，对以下行为因素进行数据采集及分类：(1)吸烟史：有，无；(2)酗酒史：有，无；(3)睡眠时间：≤8 h，>8 h；(4)枕头高度：≤10 cm，>10 cm；(5)每日伏案时间：≤4 h，>4 h；(6)运动锻炼：≤3次/周，>3次/周。

1.3.2 疗效评价 术后3个月门诊随访时，采用改良MacNab标准进行评价：优：术前症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：仍有稍微症状，活动轻度受限，但对工作生活无影响；可：术前症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无明显差别，甚至症状加重。优和良列入疗效满意组，可和差列入不满意组。

1.3.3 数据分析 统计并比较疗效满意组和不满意组患者的上述各项数据构成情况，做组间单因素分析；将组间分析中有统计学意义的项目视为潜在风险因素，进一步予以赋值后作为自变量，将疗效满意/不满意作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，得出CSR患者接受ACDF手术预后不良的风险因素及比值比(Odds Ratio, OR)。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件包，以“n/%”描述计数资料，以x2检验分析两样本差异，以Logistic回归分析探讨独立影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效

截止术后3个月，采用改良MacNab标准进行疗效评价，优59例(38.8%)，良74例(48.7%)，可16例(10.5%)，差3例(2.0%)。将优+良的133例(87.5%)作为满意组，另19例(12.5%)作为不满意组。此19例不满意者，均已排除外科因素所致(包括误诊，手术减压不当，内固定失效，Cage移位，术后并发症等因素)。

2.2 两组各项日常行为因素的构成比分析

疗效不满意组的年龄>50岁、有吸烟史、运动锻炼≤3次/周的构成比均显著高于疗效满意组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 两组CSR患者的各项行为因素构成比分析[n(%)]

2.3 行为风险因素的多因素Logistic回归分析

将上述存在组间统计学差异的因素进行赋值：(1)年龄：≤50岁=0，>50岁=1；(2)吸烟史：无=0，有=1；(3)运动锻炼：≤3次/周=0，>3次/周=1。赋值后，以多因素Logistic回归模型进行逐项验证分析，得出OR值与P值如下：年龄>50岁(OR=7.518,P=0.000)、有吸烟史(OR=8.171,P=0.000)和运动锻炼≤3次/周(OR=4.683，P=0.001)，此3项因素均是导致CSR患者接受ACDF手术预后不良的独立风险因素，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

CSR是临床较为常见的颈椎病类型，其发病的相关因素较多，包括年龄、职业类型、睡眠质量和枕头高度等相关因素，对于颈椎局部的生物力学和生理病理变化均可产生一定影响[7-9]。但关于上述因素对于CSR接受ACDF手术预后的影响尚不明确，总结其术前的行为风险因素，对于提高手术预后具有积极的参考价值。本研究152例CSR患者行ACDF手术3个月后，其中12.5%的患者为疗效不满意(可+差，共19例)，经Logistic回归分析，年龄>50岁、有吸烟史和运动锻炼≤3次/周等因素，均是影响手术预后的风险因素。

关于年龄对CSR患者手术预后的影响，一般认为，年龄因素与颈椎间盘退变及其基础上继发的病理变化有密切关系。人类颈椎间盘在20岁以后已开始逐步退变，Wu等[10]研究认为，随着人类年龄的增加，椎体软骨终板逐渐发生钙化、退变，而软骨终板是提供椎间盘营养物质的重要通道，在终板发生退变后，椎间盘的供养途径受到明显破坏，导致其退变加速，表现为椎间盘的弹性模量、应力分布发生变化，出现椎间不稳，纤维环破裂、椎体骨赘形成等一系列继发变化，最终引起颈段脊神经根受压。此外，Radka等[11]研究指出，年龄与神经修复进程有明显相关性，年龄越大则神经修复进展越慢。而本研究中，年龄>50岁是ACDF预后不良的独立风险因素，这可能是年龄增加所致相邻节段椎间盘退变加速以及患者术后神经修复进程较慢所致。此外，年龄偏大者，其整体机能下降，对术后总的康复进程也有不利影响。

此外，吸烟在本研究中也体现了显著的不利影响，但关于吸烟对神经根减压术后的康复进展尚缺乏确切研究。烟草中的尼古丁可使毛细血管发生痉挛，对椎间盘代谢起到一定影响，从而增加椎间盘突出、神经根受压的风险[12]，因而吸烟在CSR的术前病变中扮演了一定的不良角色。马向伟等[13]在腰椎间盘突出症术后并发椎间隙感染的调查中得出，吸烟是一项独立风险因素；Yu等[14]在一项动物试验中发现，吸烟可使小鼠的中枢神经髓鞘合成受到抑制，并影响白质结构的稳定性，但吸烟对于周围神经慢性损伤后的修复是否也会产生同样的不良影响，还有待验证。本研究中的另一项行为风险因素是运动锻炼≤3次/周，提示适度的运动锻炼对于改善CSR术后康复具有积极意义。研究认为，合理的运动将有助于改善人体生理机能，对骨代谢及生成神经营养因子均有重要价值[15]。纠正骨代谢紊乱，可改善骨质疏松、缓解关节软骨退化，改善肌肉、韧带张力，从而缓解颈部慢性疼痛；神经营养因子水平升高，则有助于术后神经功能的恢复。

在部分研究中，糖尿病、长时间伏案工作和高枕等因素均与CSR的发病有明显相关性[5-7]，然而在本文中并未发现上述因素对CSR患者手术预后的消极影响，这可能是由于本研究纳入的病例数较少、未能体现出统计学差异性有关。此外，本文属于回顾性分析，所获得的数据均由患者回忆提供，可能存在一些偏差。因此，还有待将来的前瞻性研究进行佐证。