认知功能疗法治疗非特异性慢性腰痛疗效的Meta分析

王盛均，张志刚，姚丽，屈会丽

(1.兰州大学第一医院重症医学科，甘肃兰州 730000；2.兰州大学护理学院，甘肃兰州 730000)

下腰痛(low back pain,LBP)是导致患者残疾的主要原因[1-3]，LBP最常见的形式是非特异性慢性腰痛(non-specific chronic low back pain,NSCLBP)[4]，影响NSCLBP的因素包括心理因素(消极信念，对疼痛的恐惧)、社会因素(生活经济压力)、生活方式因素(熬夜、睡眠不足)以及对疼痛的行为反应(逃避反应)等[5,6]。有研究认为，可通过减轻患者消极的疾病认知、情绪反应，将NSCLBP作为一种慢性健康疾病进行管理[7,8]。认知功能疗法(cognitive functional therapy,CFT)是一种综合的生物心理社会学方法，旨在功能上重新训练患者适应不良和恐惧的姿势和运动方式，并解决患者生活不能自理的因素。既往研究表明，CFT能改善NSCLBP患者残疾状况，减轻恐惧感[9-11]，但其样本量较小， 病例相对分散，缺乏足够的说服力。而国内鲜有CFT应用于NSCLBP患者的Meta分析或系统评价。 为此，本文通过Meta分析的方法，系统评价CFT应用于NSCLBP患者的效果， 以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型:关于CFT应用于NSCLBP患者的随机对照研究(randomized control trial,RCT)；②研究对象：确诊为NSCLBP患者；③干预措施：试验组进行CFT，CFT的干预时间、方式不限；对照组采用常规护理、手动疗法和运动、小组运动和教育等；④结局指标：包括残疾指数、疼痛强度体力活动等。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②数据不全或提取不出数据；③非中、英文文献；④动物实验。

1.2 文献检索策略

计算机检索数据库包括PubMed、CINAHL、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang Data等中英文数据库，检索时限从建库至 2020 年8 月，搜索有关认知功能疗法治疗NSCLBP患者的随机对照试验；同时，配合手工检索，以滚雪球方式检索灰色文献，以补充获取相关文献。本研究检索均采用主题词与自由词相结合的检索方式，并适当进行调整。英文检索词包括：“cognitive functional therapy (CFT)”、“low back pain”、“Non-Specific Chronic Low Back Pain (NSCLBP)”、“back pain”；中文检索词包括“认知功能疗法”、“腰背痛”、“非特异性慢性腰痛”、“下腰痛”。

1.3 文献筛选与资料提取

根据研究对象、研究目的以及结局指标，由2名研究者独立筛选文献及提取资料，如遇分歧，则请第3名研究者参与讨论并最终决定是否纳入。缺少的数据资料，尽量与作者通过电子邮件取得联系获取补充。使用EXCEL表提取以下资料：①纳入研究的基本信息：作者、发表年限、国家；②研究对象的基本特征：年龄、性别、样本量、腰背痛类型等；③干预措施的具体内容；④相关结局指标。

1.4 文献质量评价

纳入研究的质量评价均由2名研究者独立完成，按照Cochrane手册[12]针对RCT的偏倚风险评价工具，独立评价纳入研究的偏倚风险。文献评价的内容包括：随机分配方式的产生；分配隐藏；盲法实施，包括对研究者的盲法和对测量结局的盲法；结果数据完整性；是否选择性报告；其他偏倚等。如若完全满足以上标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。输入原始数据，首先对不同类型数据进行数据转换。二分类变量使用比值比(OR)及相对危险度(RR)作为效应量，连续性变量选择标准化差值(SMD)及95%置信区间。根据Cochrane系统手册，使用统计值I2评价文献的异质性。首先对研究进行异质性检验，若P≥0.05、I2≤50%，选用固定效应模型进行分析；若P<0.05、I2>50%，认为各研究间存在较大异质性，则进行敏感性分析和亚组分析，尽可能寻找异质性原因，若仍无法消除异质性，则采用随机效应模型合并效应量。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库初步检索获得文献531篇，其他途径补充获得文献6篇，经EndNote X8软件去重、筛选后，剩余444篇。经研究员仔细阅读题目和摘要，排除非纳入结局指标、研究类型非随机对照研究、干预措施非认知功能疗法、非NSCLBP人群等文献425篇。通过阅读剩余的19篇文献全文，进一步排除14篇文献，最终纳入5篇文献[14-18]，全部为英文文献。

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

纳入的5篇文献全为英文文献，来自3个不同的国家；研究发表年限为2013-2019年，其中2019年发表研究3项。所有研究对干预方法均有详细描述，且均有明确的结局指标。文献质量评价结果显示，3篇[14,15,17]文献质量等级为A级，2篇文献[16,18]为B级，5项研究均报告了具体的随机化方式以及分配隐藏方法，3项研究对研究对象和结局测量者实施了盲法，1项研究对研究对象没有实施盲法。本研究纳入文献质量较高，见表1-2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 残疾指数

4项研究报告了CFT对NSCLBP患者残疾指数的影响[14-17]，各研究间存在较小的异质性(I2=2%)，采用固定效应模式进行Meta分析，结果显示，CFT能有效改善NSCLBP患者残疾指数，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.77,95%CI(-0.97,-0.56),P<0.00001],森林图见图1。

2.3.2 疼痛强度

4项研究报告了CFT对NSCLBP患者疼痛强度的影响[14,15,17,18]，各研究存在异质性(I2=60%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示CFT也能有效减轻NSCLBP患者的疼痛感，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.72,95%CI(-1.08,-0.36),P<0.0001]，森林图见图2。

2.4 纳入研究偏倚风险评价结果

纳入研究的偏倚风险评价结果见图3。本研究纳入文献质量较高，偏倚风险为低风险。

表2 文献质量评价结果

图1 CFT对NSCLBP患者残疾指数的影响

图2 CFT对NSCLBP患者疼痛强度的影响

图3 纳入 RCT 的偏倚风险评价结果

3 讨论

3.1 认知功能疗法有利于改善NSCLBP患者的残疾指数

NSCLBP是一个亟待解决的世界性难题，严重的腰背痛使患者出现明显的运动功能障碍，甚至失去自我照顾能力、工作能力，给患者、患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。有研究建议，应减少NSCLBP患者不必要的治疗，并使用患者可以接受的更安全的替代方式[19-21]。本Meta分析显示，认知功能疗法能够改善NSCLBP患者的残疾指数，这与CFT的治疗作用分不开，CFT强调改变患者对疼痛治疗的生物心理社会信仰程度，努力提升患者的自我管理病情的能力，并配以个性化的运动治疗改善患者残疾指数，这也与相关研究结果一致[10,11,22]。最近一项系统评价显示，患者疼痛、残疾与自我效能感有关，自我效能感越高，残疾水平越低[23]。尽管在本研究中没有分析自我效能感的结局指标，但先前的研究表明[14]，CFT能够减少患者的焦虑抑郁感。

3.2 认知功能疗法有利于改善NSCLBP患者的疼痛强度

NSCLBP是最常见的腰背痛，其重要的病理机制是由于疼痛导致肌紧张，进而导致局部血循环障碍。NSCLBP患者的疼痛特征是高度可变的，且会随着时间波动，其临床表现多样，以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现，有大部分患者可同时存在腰部无力或僵硬感、活动受限等，这反映出多种因素对疼痛机制的影响[24]。对NSCLBP的总治疗目标是改善患者躯体功能，恢复正常活动，使患者维持正常工作能力。在治疗方面，对于NSCLBP的治疗，包括使用肌松肌或弱阿片类药物的药物治疗、有创治疗以及物理治疗。本研究发现，认知功能疗法有利于改善NSCLBP患者的疼痛强度，与多项研究结果一致[14,15]，CFT是一种灵活的综合行为方法，其治疗疼痛的创新点在于从生物心理学角度重新构思疼痛，同时消除无用的信念，克服患者个人相关功能参与障碍，并帮助患者采取健康的生活方式，消除影响患者管理疼痛的行为，建立患者自我效能，鼓励患者进行积极的健康行为。

4 结论

CFT可有效改善NSCLBP患者的残疾指数，减轻疼痛强度。我国医护人员在对NSCLBP患者进行CFT时，可先成立一个专业训练小组，根据我国患者个人情况制定特色化的训练内容，还可以与我国中医学科相结合，以使CFT效果达到最大化。

本研究的局限性体现在：虽然全面检索了中英文数据库，但由于CFT较新颖，国内相关研究较少，纳入的研究均来自国外，且纳入研究仅有5篇；本研究结局指标较少，没有压力、焦虑情绪等结局指标，且没有检索到经济学评价数据，未能评价CFT的成本效益，这也与纳入较少的RCT有关。因此在未来的研究中，应该开展更多高质量、大样本的随机对照研究，同时也应探讨出适合我国NSCLBP患者的CFT模式。此外，在评价应用效果的同时，还应增加成本-效益分析，以期为NSCLBP患者实施CFT提供更多的循证证据。