上位肾分肾功能<10%重复肾患者保留或不保留上肾手术的预后比较-单中心回顾性队列研究

殷晓鸣 许卓凡 杨 屹

重复肾是小儿泌尿系统常见畸形，常常出现反复发热性泌尿系统感染、排尿异常等，该病严重影响患者生长发育及生活质量[1]。重复肾的上肾集合系统常因梗阻性输尿管末端膨出或输尿管开口异位，导致功能损伤，甚至丧失[2]。上位肾分肾功能≥10%目前多考虑保留上位肾单位，但上位肾分肾功能<10%的患者是否需要保留上肾单位目前仍存在争议。有学者认为上位肾无功能的情况下需要行上位肾单位切除术，可避免远期出现高血压或肾盂肾炎[3]。但也有其他学者认为切除肾单位没有必要，因为无功能的上位肾并不会引起并发症的发生[4]。本文通过回顾性队列研究方法比较分肾功能<10%的重复肾患者在不同术式下并发症的发生情况，综合分析这部分重复肾患者是否可以保留上肾单位。

材料与方法

一、研究对象

回顾性收集中国医科大学附属盛京医院2008年1月至2017年6月112例上位肾分肾功能<10%的重复肾患者作为研究对象。病例纳入标准：患侧上肾单位分肾功能<10%的重复肾患者；术后随访6个月以上；年龄不超过14岁。最终选取符合本研究纳入标准的49例重复肾患者作为研究对象，依据不同治疗方案分为保留患侧上肾单位组(n=22)和不保留患侧上肾单位组(n=27)，见图1。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准(编号：2016PS249K)。

二、资料收集及相关定义

收集患者人口学资料(性别、侧别和手术年龄)、术前资料(术前主要临床表现，术前是否存在输尿管末端膨出，术前是否存在输尿管开口异位，术前上位肾分肾功能，术前上肾输尿管直径)、手术方式和术后并发症发生情况以及再手术等临床资料。

保留上肾单位的手术包括：输尿管膀胱再植术和输尿管膨出电切或穿刺术；不保留上肾单位手术包括：上位肾及输尿管切除术、上位肾及输尿管切除术，下位肾输尿管膀胱再植术和上位肾及输尿管切除术，下位肾肾盂成形术。治愈标准定义为随访期间肾积水缓解，输尿管末端膨出缩小，无膀胱输尿管反流，无发热性泌尿系统感染，无排尿障碍。

图1 上位肾分肾功能<10%的重复肾患者纳入及治疗流程图 注 VUR:vesicoureteral reflux，膀胱输尿管反流

三、手术指征及手术方式选择

手术指征：突破性发热性泌尿系统感染，膀胱出口梗阻，上位肾重度积水(SFU分级为Ⅲ～Ⅳ级)且上位肾积水进行性加重(APD值增加,且>5 mm)。根据重复肾合并畸形不同，手术方式包括上位肾切除术、输尿管末端膨出电切或穿刺术、输尿管膀胱再植术和肾盂成形术，但是具体手术方式的选择由患者家长及手术医生共同决定。输尿管膨出电切手术方法为沿尿道走行方向纵行切开膨出壁达到或超过膀胱镜水平。输尿管膨出穿刺方法：原位膨出为膨出壁单点穿刺；异位膨出为膨出尿道部分和膀胱部分分别单点穿刺。上位肾切除方法为腹腔镜经腹腔上位肾切除术。输尿管膀胱再植术包括上位肾输尿管膀胱共鞘或非共鞘再植术。

四、术前检查及术后随访

所有患者术前一个月内行泌尿系统超声、排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)以及利尿肾动态显像检查(显影剂为99mTc-DTPA或99mTc-EC)。如患者术前出现尿线细、排尿无力或排尿滴沥，则术前需要完善尿流动力学检查。异位膨出由术前VCUG及术中膀胱镜检查确定。术后3个月行VCUG和泌尿系统超声检查，术后6个月行利尿肾动态显像和泌尿系统超声检查。如患者术后3个月复查VCUG发现新发膀胱输尿管反流，则1～2年后再复查VCUG。如术后患者出现尿线细，排尿无力或排尿滴沥等排尿异常则需要行尿流动力学检查。行输尿管膨出电切以及输尿管膀胱再植术患者术后常规预防性应用抗生素治疗，并每周复查尿常规；如术后出现低级别反流(Ⅰ～Ⅲ级)则逐渐减量直至停药。二次手术的指征与初次手术指征相同。

五、统计学分析

结 果

49例中位随访时间为54个月，其中女33例(63.3%),男16例(37.7%)；左侧19例(38.8%)；中位手术年龄24个月。49例中，术前反复出现泌尿系统感染23例(46.9%)，正常排尿间歇尿淋漓8例(16.3%)，腹痛7例(14.2%)，积水进行性加重6例(12.2%)，膀胱出口梗阻5例(10.2%)。49例中，存在输尿管末端膨出33例(67.3%)，合并输尿管开口异位11例(22.4%)，术前上肾平均分肾功能为4.6%，手术侧上位肾输尿管中位直径为19 mm。22例保留上肾单位者术后上肾输尿管平均直径为6.5 mm。术后出现并发症6例(12.2%)，需要二次手术2例(4.1%)。与不保留患侧上肾单位组相比，保留患侧上肾单位组术后并发症发生率(22.7%vs.3.7%)和再手术率(9.1%vs.0.0%)更高，但差异无统计学意义(P>0.05)。与不保留患侧上肾单位组相比，保留患侧上肾单位组患者中位手术年龄更小(16.5个月vs.33.0个月)，差异有统计学意义(P=0.006)。而两组间性别、侧别、术前是否存在输尿管末端膨出/异位、术前上位肾分肾功能<10%和术前患侧上肾输尿管直径差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 保留与不保留患侧上肾单位治疗上位肾分肾功能<10%的重复肾患者临床资料比较Table 1 Data of group comparison 变量保留患侧上肾单位组(n=22)不保留患侧上肾单位组(n=27)t/χ2/Z值P值随访时间[月,M(P25～P75)]48.0(37.5～69.8)60.0(36.0～75.0)-0.3220.747人口学资料 男/女[n(%)]7(31.8)/15(68.2)9(33.3)/18(66.7) 0.0130.910 手术年龄[月,M(P25～P75)]16.5(4.0～32.3)33.0(20.0～72.0)-2.7260.006 重复肾侧别(左/右/双)[n(%)]8(36.4)/6(27.3)/8(36.4)11(40.7)/7(25.9)/9(33.3) 0.1000.951术前资料 术前是否存在输尿管末端膨出[n(%)]16(72.7)/6(27.3)17(63.0)/10(37.0) 0.5260.468 是否存在输尿管开口异位[n(%)]5(22.7)/17(77.3)6(22.2)/21(77.8) 0.0001.000 术前上位肾分肾功能[%,(x±s)]5.1±3.74.3±2.7-0.8860.381 术前上肾输尿管直径[mm,M(P25～P75)]18.5(18.0～22.0)20.0(17.0～22.0)-0.2230.823术后并发症例数[n(%)]5(22.7)1(3.7) 2.5040.114再手术例数[n(%)]2(9.1)0(0.0)0.196

49例中，6例(12.2%)出现并发症，2例(4.1%)行再次手术治疗。在保留上肾单位组的患者中，行输尿管末端膨出电切或穿刺术后，5例出现膀胱输尿管反流。其中3例为无症状持续Ⅰ～Ⅱ 度膀胱输尿管反流(2例患侧上肾反流，1例患侧下肾反流)，2例因出现反复发热性泌尿系统感染且为Ⅳ度膀胱输尿管反流，经上肾输尿管膀胱再植术后治愈。在保留上肾单位患者中，行上位肾及输尿管切除术，下位肾输尿管膀胱再植术后患者中，1例出现持续无症状Ⅱ度患侧下肾膀胱输尿管反流。

讨 论

重复肾畸形是一种肾脏结构上的畸形改变，而非肾脏数目增加的畸形，根据临床统计肾重复畸形的发病率为0.5%～0.8%，以2～5岁多见，男女发病比例为1∶1.6，左侧多于右侧，双侧约占20%[5-7]。本组病例手术中位年龄为2岁，男女比例为1∶2，左侧多于右侧，双侧占34.7%。重复肾可以合并多种畸形，如输尿管末端膨出、输尿管开口异位、肾盂输尿管连接部梗阻、膀胱输尿管反流、肾积水、肾发育不良、肾发育不全等[6,8]。因为重复肾病理类型多样，其临床表现可表现为反复泌尿系统感染、正常排尿间歇尿淋漓、膀胱出口梗阻、腰痛以及积水加重[9]。

目前重复肾暂无统一手术标准。对于重复肾的治疗原则，大部分学者认为肾功能良好而无其他伴发临床症状的患者可以观察和随访；对于并发肾积水、输尿管开口异位、输尿管末端囊肿的患者，若肾功能尚可，可行保留上肾单位的手术；对于上肾无功能的重复肾患者是否行保留肾单位手术仍存在争议[9]。本研究发现与不保留上肾单位组相比，保留上肾单位组术后出现并发症和再手术的比例更高，但差异无统计学意义。与本研究相似，Lee等[4]认为上位肾的切除不是必要的，因为上位肾并不会导致并发症的发生。Sheth等[2]研究发现，上位肾无功能重复肾患者行保留上肾单位的输尿管重建手术和切除上肾单位手术相比，术后并发症发生率无差异。但也有学者持不同意见，有学者认为上位肾无功能，且合并反复泌尿系统感染或同侧腹痛是上位肾切除的手术指征[10,11]。但是上位肾切除也可能会引起下肾功能受损或膀胱输尿管反流(下肾或对侧)，并且以上2个研究均无对照组，并不能说明切除上肾比保留上肾单位的治疗效果更好。Amr等[12]研究发现，在31例行囊肿切开术的患者中，15例需再次手术，其中4例因术后出现反流程度加重，2例出现反复发热性泌尿系统感染，4例为上肾反流加重并合并反复发热性泌尿系统感染，5例为肾积水加重；13例行肾部分切除术后患者中只有1例因术后出现反复发热性泌尿系统感染及Ⅲ度VUR而再手术。与上肾切除手术组相比，行囊肿电切术者术后再手术率高达48.4%(P=0.01)。与本研究结论不同的原因可能是患者年龄不同，本研究中患者手术中位年龄为24个月，而上述研究患肾手术年龄为1岁以内。

保留患侧上肾单位组与不保留患侧上肾单位组术后并发症发生率和再手术率无差异。在保留患侧上肾单位组中，并发症均出现在输尿管膨出电切或穿刺患者中。输尿管膨出电切或穿刺术不仅可以在紧急情况下缓解梗阻，降低尿路压力，还可使输尿管直径恢复正常，有利于以后的手术重建[13]。但是目前报道输尿管膨出电切或穿刺术后并发症发生率较高，再手术率为0%～100%[14]。在这些并发症中新发膀胱输尿管反流最为常见，发生率约为65%[15]。有研究发现穿刺术后，低级别反流很少出现发热性泌尿系统感染，预防性应用抗生素保守治疗后多数会慢慢自愈[16]。与多数研究结果类似，本研究15例行输尿管膨出电切或穿刺术的患者中，5例出现膀胱输尿管反流，其中3例为低级别无症状反流，2例为高级别反流，并出现发热性泌尿系统感染，经再次手术治愈。不保留患侧上肾单位手术患者中出现术后并发症1例(3.7%)，为上肾切除，下肾输尿管膀胱再植术患者术后出现Ⅱ度无症状下肾反流。此例患者的并发症主要是输尿管膀胱再植术引起的下位肾轻度膀胱输尿管反流。

本研究还有许多局限之处。首先，本研究为回顾性研究，存在回顾性偏倚。其次，本研究病例数较少(仅49例)，无法进一步对不同手术方法与术后并发症之间的关系进行分层分析。再者，保留患侧上肾单位组与不保留患侧上肾单位组手术年龄存在差异，这种差异是由于手术医生和患者家长的偏好所致，增加了本研究的选择性偏倚。

综上所述，与不保留患侧上肾单位组相比，保留患侧上肾单位组术后并发症发生率和再手术率更高，但差异无统计学意义。故对于上位肾分肾功能<10%的重复肾患者如需手术治疗，初次手术方式可根据医生和患者家长意愿，选择较为简单的手术治疗方式。