小骨窗开颅显微镜下血肿清除与保守治疗30～40 mL 高血压基底节出血的效果比较

李越，欧海荣，李辉（广东省吴川市人民医院神经外科，广东湛江524500）

高血压脑出血在临床上颇为常见，发病率甚高[1]。发病部位以幕上基底节区多见，，起病非常急，病情极严重，致残致死率高[2]。目前，对于基底节脑出血主要有开颅手术和保守治疗两种方法，但均存在致残、致死风险，而且二者的选择在临床上还存在一定的争议[3-4]。为此，笔者收集57 例高血压基底节脑出血患者作为观察对象，对比分析开颅手术和保守疗法的效果，旨在为临床工作提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

选取2018 年1 月-2020 年6 月本院收治的57 例高血压基底节脑出血患者，所有患者均存在明显的脑出血症状，诊断符合《现代神经外科学》标准[5]，发病时间不超过48 h，格拉斯哥昏迷(GCS)评分6～14 分，无颅脑其他疾病、心肝肾肺等脏器功能严重不全、凝血功能障碍、手术相关禁忌证等，经CT 血管造影术检查排除动静脉瘘、脑血管畸形和颅内动脉瘤。57例随机分为手术组和保守组。手术组30 例，其中男18 例，女12 例；年龄42～75 岁，平均(59.4±6.2)岁；颅内血肿量(35.8±2.4) mL；格拉斯哥昏迷(GCS)评分(9.2±1.0) 分。保守组27 例，其中男16 例，女11 例；年龄40～76 岁，平均(58.9±6.4) 岁；颅内血肿量(35.7±2.5)mL；GCS 评分(9.4±0.8) 分。两组患者的性别、年龄、病情等资料的差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。本研究经医院伦理委员会审核同意后开展研究，入选的患者或其家属对本次研究知情并同意参与。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 手术组患者采用小骨窗开颅手术疗法治疗，患者均行气管插管全身麻醉，于患侧颞部上平行于外侧裂投影线做一4～5 cm 长皮肤切口，在颞骨上钻孔铣刀铣开一个直径3 cm 左右的游离骨瓣，硬脑膜"十"字切开。经颞中回或侧裂入路。切开脑皮层长约1.5 cm,用窄脑压板沿切口进入血肿腔,自动牵开器辅助,显微镜下用吸引器轻柔吸除脑内血肿并止血,修补硬膜。血肿腔常规置引流管,关颅。保守组患者采用保守疗法治疗，常规监测患者心率等生命体征，给予预防下肢深静脉血栓、维持电解质酸碱平衡、抑酸护胃等基础治疗，同时给予神经保护、改善循环等治疗；另外给予气管切开、抗癫痫、物理降温、纤支镜吸痰、抗血管痉挛、抗感染等对症治疗。

1.2.2 观察指标及评定标准 比较两组患者的住院时间；治疗后患者独立完成的美国国立卫生院神经功能缺损评分表(NIHSS，总分为0～42 分，分级标准如下:0～4 分为正常或轻度神经功能障碍，5～20 分者为中度或中-重度神经功能障碍，21～42 分者为重度神经功能障碍[6])与格拉斯哥预后评分量表(GOS，评分等级包括1、2、3、4、5 五个等级，其中死亡者计为1级，植物生存仅有最小反应者计2 级，清醒、重度残疾者计为3 级，可独立生活、轻度残疾者计为4 级，恢复正常生活、有轻度缺陷者计为5 级[7])评分情况；并发症发生情况。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 住院时间、NIHSS 评分、GOS 分级

手术组患者的住院时间比保守组短，治疗后NIHSS 评分低于保守组，而GOS 分级高于保守组(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者住院时间、NIHSS 评分、GOS 分级的比较(±s）

表1 两组患者住院时间、NIHSS 评分、GOS 分级的比较(±s）

与保守组比较:aP＜0.01

2.2 并发症发生情况

手术组并发症总发生率低于保守组(P＜0.01)，见表2。

3 讨论

高血压脑出血具有极高的致死率，及时救治是保障患者生命安全的关键[8]。一般情况下，颅高压症状不明显，幕上出血小于30 mL 的患者可以采用保守疗法治疗，而有颅高压症状，幕上出血大于30 mL 的患者往往需要进行手术治疗，常用手术方法包括血肿清除、引流等，治疗目的在于解除脑受压，打破危及生命的循环通路，保守疗法及手术疗法均是临床治疗基底节脑出血常用的治疗手段[9-10]。本文比较了开颅手术和保守疗法治疗高血压幕上脑出血的效果，结果显示，手术组患者的住院时间比保守组短，NIHSS 评分低于保守组，GOS 分级高于保守组(P＜0.01)。住院时间可以在一定程度上反映患者治疗效果及康复效果，住院时间越长，则治疗周期越长，疾病治疗进展越慢，对手术治疗患者而言，提示其术后机体恢复速度较慢，治疗效率较低；另一方面，住院时间对患者的治疗费用有直接影响，缩短住院时间可减轻患者经济负担。NIHSS 评分及GOS 分级反映了两种不同治疗方式的疗效差异，其中NIHSS 评分是临床用于评估患者神经功能障碍程度的常用指标，评分越高表示患者的神经功能障碍及病情越严重[11]；GOS 分级可反映患者预后，治疗后GOS 级别越高，则患者预后越好，治疗效果越好[12]。本文结果显示，和保守治疗相比，开颅手术可以有效缩短患者住院时间，提高治疗效率，减轻患者身心负担。另外，开颅手术还可以保护患者神经功能，减轻患者神经功能障碍程度，其疗效显著，预后更好。笔者认为，这可能和以下原因有关:与保守疗法相比，开颅手术可以及时清除颅内水肿，减少其占位效应，可以尽量降低损害范围和严重程度，减少继发性脑损伤，保护患者神经功能，促进患者脑循环，实现更好的治疗效果和预后，显著提高治疗效率。本文结果还显示，手术组并发症发生率低于保守组患者(P＜0.01)。并发症发生率反映了治疗风险的大小，降低并发症发生率是临床治疗的重点之一。本文结果显示，和保守疗法相比，开颅手术可以降低并发症发生率，提高治疗的安全性。

表2 两组患者并发症发生情况的比较 例(%)

综上所述，相对于保守疗法治疗高血压幕上脑出血而言，开颅手术的治疗效果显著，安全性更高，值得临床应用。