全麻不同气道管理方式在主动脉夹层动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术的安全性分析

何凌宏，杨义明，梁伟纲，张 媛

（德宏州人民医院麻醉科 云南 芒市 678400）

主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection, AD）中Stanford B 型近年来采用微创覆膜支架血管腔内隔绝术（以下简称腔内隔绝术）成为了首选的术式，因其相对于传统的开胸手术创伤更小、风险降低、成功率高而广为患者所接受[1]。腔内隔绝术要求患者术中高度配合、且对循环和呼吸管理要求较高，所以麻醉方式以全麻气管插管为主。而气管插管在操作过程中应激反应较重，对A D 患者极为不利，因此本文探讨使用普通喉罩全麻用于此类手术患者的利弊及风险防范。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017 年6 月—2020 年4 月的行腔内隔绝术的病例86 例，男性59 例，女性27 例，年龄51 ～84 岁，体重46～77 kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。其中合并高血压78例；排除有严重心肺疾病患者。将病例随机分为两组，观察组和对照组各43 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组用普通喉罩气道管理模式；对照组用气管插管气道管理模式。入手术室后监测生命体征及有创动脉血压、CVP 等。全麻诱导依次静注：右美托咪定0.5 g/kg；舒芬太尼0.2 g/kg；顺式阿曲库铵0.15 ～0.2 mg/kg；丙泊酚0.5 mg/kg；依托咪酯0.15～0.2 mg/kg。诱导结束3 min后，两组分别用不同的气道工具置入：观察组使用普通喉罩徒手置入；对照组使用可视喉镜由同一组熟练的麻醉医师行气管插管。麻醉维持吸入七氟烷1%～2%，泵注瑞芬太尼0.1～0.15 g·kg-1·min-1，右美托咪定0.4 g·kg-1·h-1。

1.3 观察指标

监测并记录诱导前（T0）、置入两种气道工具前（T1）、置入后即刻（T2）、置入后5 min（T3）、拔除两种气道工具前（T4）、拔除后即刻（T5）、拔除后5 min（T6）各时点的MAP、HR。拔除喉罩/气管导管时呛咳、躁动、出现反流误吸、手术结束后清醒时间大于10 min 不良反应率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组各时点MAP、HR 比较

两组患者MAP、HR 在诱导前T0时间点差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组MAP、HR 在喉罩置入即刻T2和拔除喉罩即刻T5与T0比较无统计学意义（P＞0.05）；对照组MAP、HR 在插管即刻T2和拔管即刻T5与T0比较显著增高、增快（P＜0.05）；观察组MAP、HR 在T2、T4、T5时间点显著低于对照组同时间点（P＜0.05），见表1。

表1 两组各时间点MAP、HR 比较（± s）

表1 两组各时间点MAP、HR 比较（± s）

注：与T0 比较*P ＜0.05。

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 MAP/mmHg 观察组 43 87.4±7.5 84.6±10.6 88.2±7.3 73.1±4.2对照组 43 85.1±8.7 82.4±6.8 93.7±12.4* 75.6±8.3 t 1.313 1.146 2.506 1.762 P 0.193 0.255 0.014 0.082 HR/次·min 观察组 43 72.8±11.3 67.4±12.1 68.8±7.5 63.5±9.5对照组 43 76.3±8.7 65.8±11.6 86.3±8.2* 66.2±7.3 t 1.609 0.626 10.327 1.478 P 0.111 0.533 ＜0.001 0.143指标 组别 例数 T4 T5 T6 MAP/mmHg 观察组 43 77.6±8.5 86.7±8.2 83.9±9.2对照组 43 82.8±11.3 96.5±11.6* 86.8±10.8 t 2.411 4.524 1.340 P 0.018 ＜0.001 0.184 HR/次·分 观察组 43 66.4±5.7 74.6±10.7 75.4±8.4对照组 43 72.2±4.8 84.3±12.3* 77.9±10.4 t 5.104 3.902 1.226 P＜0.001 ＜0.001 0.224

2.2 两组不良反应比较

观察组呛咳、躁动、清醒时间大于10 min 病例中显著少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良反应比较 [n（%）]

3.讨论

AD 患者Stanford B 型腔内隔绝术术中术者需要患者完全不动以及在DSA 造影时暂停呼吸，而保持患者清醒的局麻和硬膜外麻醉因为患者的配合度欠佳、循环和呼吸管理复杂，所以为了保障手术安全，既往此类手术多采用全麻气管插管麻醉[2]。

气管插管在操作时有强烈的应激反应，造成血压升高、心率增快等，而主动脉夹层动脉瘤是一种主动脉内膜破裂血管扩张导致的病变，气管插管的应激反应对AD 患者薄弱有损伤的主动脉壁极为不利，有可能继发主动脉夹层完全破裂、死亡。喉罩作为一种声门上通气工具对喉、气管刺激小，因其这个特点，在腔内隔绝术中使用也有报道[3-4]。在既往的报道中多使用双管喉罩和SLIPA 喉罩，这两种喉罩因特殊设计，能较好的避免反流误吸，但是价格昂贵难以推广使用。本次采用的普通喉罩价格低，但是只要注意术前严格禁食、操作熟练、做好术中管理，所有病例都没有出现反流误吸。

在本文中，观察组置入以及拔除操作及管理关键相关时间点的MAP 和HR 与对照组及T0比较，都无明显改变，说明术中两种不同气道管理方式以气管插管对患者刺激更大、血流动力学影响也更大，喉罩更利于腔内隔绝术患者术中保障安全。

喉罩术中管理关注点在于是否发生移位、漏气以及痰液堵塞、防止误吸，在术前选择病例方面要避免严重肺部感染、气道分泌物多的患者，本组病例没有术中需要吸引痰液患者。术毕患者呛咳和躁动对恢复也是不利的，一方面会导致血流动力学的急剧改变；另一方面可能造成股动脉吻合口撕裂出血形成血肿甚至下肢坏死；观察组发生率明显低于对照组，很好地避免了此类风险。腔内隔绝术手术室往往离病房有很远的距离，为避免术毕运送患者回病房途中出现危险，需要患者及早清醒[5]；气管插管因为导管位于气管内而刺激大，术中需要维持的麻醉深度要高于喉罩，这也在一定程度上影响了清醒时间，本文也证实了对照组术毕清醒时间大于10 min的病例明显多于观察组。

综上所述，普通喉罩在此类手术中只要注意合适病例的选择、充分术前准备、熟练的操作技巧以及术中精细的管理，就能做到规避可能出现的风险，安全地用于腔内隔绝术。