高同型半胱氨酸血症对桡动脉-头静脉内瘘成形术后血流量的影响

陈超 吴义强

血浆同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸,为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中产生的重要中间产物［1］。一般来讲,人体自身能够分解代谢血浆同型半胱氨酸,因此,血浆同型半胱氨酸在人体内的水平较低。慢性肾脏病5 期患者由于血浆同型半胱氨酸代谢异常,导致体内的血浆同型半胱氨酸堆积升高,造成了高同型半胱氨酸。血浆同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的主要危险因子,会大幅增加冠心病、外周血管疾病及脑血管疾病的发病风险。因此,血浆同型半胱氨酸是一项重要的人体健康指标［2］。本次研究旨在探讨血浆同型半胱氨酸水平与桡动脉、头静脉内膜增厚及钙化程度的关系以及血浆同型半胱氨酸水平与动静脉内瘘成形术后血流量的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月～2019 年5 月在本院就诊的60 例由不同病因(良性肾小动脉硬化症、2 型糖尿病性肾病、慢性肾小球肾炎、多囊肾等)导致的高同型半胱氨酸血症的慢性肾脏病5 期［肾小球滤过率估计值(eGFR)<15 ml/(min·1.73 m2)］行动静脉造瘘术的患者为研究对象,其中,20 例血浆同型半胱氨酸浓度为16～20 μmol/L(A 组),20 例血浆同型半胱氨酸浓度为21～25 μmol/L(B 组),20 例血浆同型半胱氨酸浓度为26～30 μmol/L(C 组)。均符合世界卫生组织(WHO)有关诊断标准,受检查者之间无血缘关系［3］。

1.2 方法 对所有研究对象进行空腹抽血,送本院检验科检测血浆同型半胱氨酸浓度。

在桡动脉-头静脉造瘘术中测量桡动脉、头静脉内径,选取桡动脉、头静脉血管内径大小相似的病例,以排除血管内径差异对内瘘术后血流量的影响。在头静脉-桡动脉行端侧吻合前,仔细分离头静脉,避免损伤血管壁,游离1 cm 长的头静脉及一小块桡动脉组织(桡动脉标本取自动静脉内瘘成形术中对桡动脉的修剪),将头静脉及桡动脉组织用10%中性福尔马林固定24 h 后行石蜡包埋,常规做病理切片［4］,每例桡动脉及头静脉根据不同节段染片3 张,分别行HE 染色,以高倍镜观察桡动脉及头静脉内膜增厚、钙化情况［5］,每张病理切片按半定量法分为0～4 级,0 级：无钙盐沉积；1 级：点状沉积；2 级：单个片状沉积；3 级：多个片状沉积；4 级：弥漫性围绕管腔沉积［6］。计算3 张不同节段桡动脉和头静脉钙化积分,取其平均值,<2 分为轻度钙化,2～4 分为重度钙化。将桡动脉及头静脉内膜增厚、钙化情况分为轻度、重度两个水平。

拟在内瘘建立后2 个月时行彩超检查,根据内瘘口旁头静脉内径估测血流量。在桡动脉-头静脉内瘘成形术后2 个月时应用彩超检查,入组的患者先用彩超探头由吻合口开始至头静脉全程走行进行扫查,筛查是否有狭窄、血栓、较大属支的分流静脉,选择头静脉无弯曲或者湍流的位置记录频谱形态与血流动力学参数［7］。测量距吻合口6 cm 的头静脉直径和血流量,距皮肤深度。所有参数均连续3 次取平均值。根据公式：血流量=平均流速×横截面积,由超声自动计算血流量。彩超由2 位具有6 年以上血管彩超检查经验的彩超医师完成。

1.3 观察指标 比较三组桡动脉及头静脉内膜钙化情况、动静脉内瘘血流量。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组桡动脉及头静脉内膜钙化情况比较 A 组轻度钙化17 例,重度钙化3 例；B 组轻度钙化14 例,重度钙化6 例；C 组轻度钙化7 例,重度钙化13 例。C 组重度钙化率高于A 组及B 组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；A 组与B 组的重度钙化率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组桡动脉及头静脉内膜钙化情况比较［n(%)］

2.2 三组动静脉内瘘血流量比较 A 组动静脉内瘘血流量为(590.35±56.47)ml/min,B 组动静脉内瘘血流量为(553.36±57.82)ml/min,C 组动静脉内瘘血流量为(508.25±53.62)ml/min。C 组动静脉内瘘血流量小于A 组及B 组,B 组动静脉内瘘血流量小于A 组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 三组动静脉内瘘血流量比较 (,ml/min)

表2 三组动静脉内瘘血流量比较 (,ml/min)

注：与A 组比较,aP<0.05；与B 组比较,bP<0.05

3 讨论

经上述研究结果得出,高同型半胱氨酸血症会加重动静脉内瘘成形术后桡动脉、头静脉内膜增厚及钙化程度,且血浆同型半胱氨酸水平越高,桡动脉、头静脉内膜增厚及钙化程度越严重；高同型半胱氨酸血症也会导致动静脉内瘘术后内瘘血流量的减少,且血浆同型半胱氨酸水平越高,内瘘血流量越小。

国内多项实验研究显示血浆同型半胱氨酸水平升高与动脉粥样硬化性血管疾病和血栓形成密切相关,是动脉粥样硬化的独立危险因素之一［8］。同型半胱氨酸可通过抑制二甲基精氨酸二甲基氨基水解酶活性,引起细胞内不对称二甲基精氨酸聚积,从而降低一氧化氮合酶活力,导致一氧化氮生成减少,超氧阴离子产生增多,直接导致内皮细胞的氧化损害［9］。既往研究主要是针对高同型半胱氨酸血症对于冠状动脉、颈动脉等大动脉粥样硬化的影响。

国内多项研究表明慢性肾脏病5 期患者伴有高同型半胱氨酸血症,由于慢性肾脏病5 期进入血液透析患者的内瘘血流量对患者血液透析质量及动静脉内瘘存活时间影响较大。而高同型半胱氨酸血症对于动静脉内瘘中的桡动脉、头静脉血管条件的影响如何,是否可导致桡动脉、头静脉的粥样硬化及血管钙化,从而影响桡动脉-头静脉内瘘成熟后血流量的情况,是目前研究的重点。

本次研究结果显示,A 组轻度钙化17 例,重度钙化3 例；B 组轻度钙化14 例,重度钙化6 例；C 组轻度钙化7 例,重度钙化13 例。C 组重度钙化率高于A 组及B 组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；A 组与B 组的重度钙化率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。A 组动静脉内瘘血流量为(590.35±56.47)ml/min,B 组动静脉内瘘血流量为(553.36±57.82)ml/min,C 组动静脉内瘘血流量为(508.25±53.62)ml/min。C 组动静脉内瘘血流量小于A 组及B 组,B 组动静脉内瘘血流量小于A 组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。

综上所述,高同型半胱氨酸血症与桡动脉、头静脉内膜增厚、钙化有关,为慢性肾脏病5 期患者早期干预高同型半胱氨酸血症提供理论依据,揭示了高同型半胱氨酸血症与动静脉内瘘成熟后血流量的关系,为动静脉内瘘手术效果寻找了一个可供参考的量化指标。