BIS监测与术后认知功能障碍的相关性研究 *

陈星曲，余得水，孙广运

(1.四川大学华西医院宜宾医院麻醉科 644000；2.四川省宜宾市第一人民医院麻醉科 644000)

术后认知功能障碍(POCD)是一种继发于手术麻醉后的中枢神经系统并发症，具有长期性和可逆性。主要表现为记忆、认知等多方面障碍[1]。并且POCD患者还可能因为存在β淀粉样蛋白肽聚集的相似机制而与痴呆相关[2]。目前有研究指出POCD的发生率可高达41.15%，虽然高龄是该疾病的主要危险因素，但其他年龄层人群发病率也较高[3]，并且随着社会发展和医疗水平的提高，越来越多的患者将会接受手术麻醉治疗，相应的POCD的发病率也可能增加。因此，近年来该疾病已经广泛引起了各界学者的关注[4]。已有研究指出使用脑电双频指数(BIS)监测能有效减少POCD的发生，促进麻醉恢复[5-6]。 但同时也有研究证实使用麻醉深度监测不能有效减少术后第7天和第90天POCD的发生[7]。因此，本研究主要探讨BIS监测与POCD的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年3月四川大学华西医院宜宾医院拟于全身麻醉下行胃肠道腹腔镜择期手术患者100例为研究对象，手术时间大于120 min，年龄大于或等于18岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，将患者分为BIS组和对照组，每组50例。排除标准：(1)有精神、神经疾病病史，长期酗酒和吸毒史，长期服用阿片或者安定类药物；(2)有脑卒中病史；(3)简易智力状态检查量表(MMSE)评分小于20分；(4)失聪、失明导致无法完成量表测试。剔除标准：拒绝测试或者因其他原因导致无法完成量表测试或者手术的患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。BIS组因2例MMSE评分小于20分，3例手术改期，4例麻醉时间小于120 min，2例拒绝试验，最终纳入39例。对照组因2例MMSE评分小于20分，4例手术改期，1例拒绝试验，最终纳入43例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者完成常规术前准备，无术前用药，均于术前1 d完成MMSE测试。入室后常规监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)等指标，将BIS监护仪电极片安置于患者前额，监测其情况。其中 BIS组麻醉医师根据BIS(40～60)进行常规诱导和维持麻醉深度，而对照组采用屏幕被遮挡的BIS监护仪监测麻醉深度，麻醉医师不知晓数值，根据临床经验调整麻醉深度。麻醉诱导方案：采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg进行诱导。维持方案：4～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。手术全程维持生命体征平稳，按需注射顺式阿曲库铵维持肌松，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。手术结束后即停止药物输注，待患者恢复自主呼吸、肌力恢复后拔出气管导管。不能顺利复苏的患者转入重症监护室治疗。

1.3 观察指标

(1)基本情况：年龄、体重、身高、BMI、教育水平、ASA分级、术前合并症等。术中指标：生命体征情况、BIS数值(BIS组直接记录，对照组手术后由仪器导出)、输液量、麻醉时间、手术时间等，计算丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵等用量情况。术后情况：患者停药-拔管、停药-睁眼、停药-恢复时间等麻醉恢复情况；术后第1、3、7天，出院时、术后1个月、术后6个月、术后1年的MMSE评分[1,8-10]，评估POCD发生情况；术后住院时间、对麻醉满意程度、死亡情况等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者术中情况对比

两组患者术中MABP、输液量、麻醉时间、手术时间、丙泊酚剂量、瑞芬太尼剂量、舒芬太尼剂量等差异均无统计学意义(P>0.05)，顺式阿曲库铵剂量、BIS值差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后情况对比

两组患者转入ICU率、住院时间、麻醉满意度、术后情况等差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。由于本研究术后POCD评估多通过电话提醒且随访时间较长，在出院时、术后1个月、术后6个月、术后1年等时间点存在部分患者失访的情况。两组患者术后各时点POCD发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表4，但是MMSE得分曲线显示存在术后患者评分升高的情况，见图1。对照组中除了术后6个月外，其余时间点POCD患者和非POCD患者发生深麻醉(BIS<40)和浅麻醉(BIS>60)的时间差异无统计学意义(P>0.05)，在术后6个月中患有POCD的患者相较无POCD的患者在手术过程中经历深麻醉的时间长(P<0.05)，见表5。

表2 两组患者术中情况对比

表3 两组患者术后情况对比

续表3 两组患者术后情况对比

表4 两组患者POCD情况对比[n/n(%)]

表5 对照组POCD与非POCD患者不同BIS值分布

续表5 对照组POCD与非POCD患者不同BIS值分布

图1 MMSE得分情况

3 讨 论

POCD是一种发生于手术麻醉后的严重并发症，且影响因素较多，包括高龄、手术类型等。至今该疾病机制仍然不明，并且没有统一的诊断标准和有效的治疗方法[11-12]。有学者指出在手术麻醉过程中使用BIS实时监测整合脑电图状态从而维持患者处于合适的麻醉状态这一措施，可以减少POCD的发生。

本研究入组患者均为胃肠道手术患者，且主刀医师较为固定，另外麻醉医师也限制为研究小组成员，两组麻醉方案固定，所以可以较好地排除手术医师和麻醉医师的个人差异对结果的影响。本研究显示，BIS组和对照组POCD发生率在术后第1、3、7天，出院时、术后1个月、术后6个月、术后1年差异无统计学意义(P>0.05)，发病趋势整体呈现出反复波动的现象，尽管大多数POCD是可逆的，但是仍有许多患者长时间患有POCD，并且POCD的发病时间可能会非常晚。另外两组患者POCD发生率均于出院时降为最低。这可能是因为患者在该时间点通过有效的治疗使得疾病的困扰减轻，患者测试配合度较高等因素导致POCD发生率降低。有研究显示，使用BIS不能有效减少术后7 d[1]、术后90 d的POCD发生率[7]，但CHAN等[5]对921例患者使用BIS发现可以有效减少术后3个月POCD的发生。两组患者术中MABP、输液量、麻醉时间、手术时间、丙泊酚剂量、瑞芬太尼剂量、舒芬太尼剂量等差异均无统计学意义(P>0.05)，顺式阿曲库铵剂量、BIS值差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者转入ICU率、住院时间、麻醉满意度、术后情况等差异无统计学意义(P>0.05)。另外本研究中MMSE评分相对单一，无法准确定位具体脑功能区域的功能受损，且脑功能较高的区域可能掩盖了脑功能较低区域的功能下降，从而可能存在漏诊POCD的情况。本研究样本量较小，还需要进一步的大样本研究进行验证。

MMSE得分曲线图显示，两组患者术后评分有明显下降，但也有部分患者评分升高，使用BIS监测可能会减少术后认知损害，甚至提高患者术后认知水平[13]。当然这也可能是因为大部分患者诊断为胃肠道肿瘤需行手术治疗，术前的焦虑、疼痛、禁食等可能造成患者术前MMSE评分下降，而当患者因为熟悉环境、术后病情缓解等因素使患者回答问题更加积极，所以MMSE评分升高，也可能存在学习效应。

有学者指出不同麻醉深度对POCD具有一定影响，深麻醉状态可能是POCD的保护因素[14-15]。深麻醉可以降低脑代谢，增加对缺血缺氧的耐受性，减少机体炎性反应[5，16]。CHAN等[5]指出深麻醉预后较差，并且病死率较高[13]。因为深麻醉患者的麻醉药物剂量相对较大，可能造成低血压及药物毒性累积等增加患者POCD发生的风险[17]。本研究显示，对照组术后6个月POCD患者深麻醉时间较非POCD患者长(P<0.05)。有研究显示，使用BIS监测不仅可以有效减少浅麻醉带来的术中知晓、炎性反应，还可以减少深麻醉所带来的低血压、爆发性抑制等不良事件，从而减少POCD的发生[18]。

对照组患者顺式阿曲库铵使用剂量明显较多，这可能是因为腹腔镜手术对肌松效果要求较高，所以对照组麻醉医师可能因为心理暗示(屏幕被遮挡的BIS监护仪)而增加药物剂量。同时这也可能是两组患者镇静药物使用无明显差异，以及BIS数值未超出正常范围的原因，因为对照组麻醉医师不知晓BIS数值，反而对麻醉药物的剂量使用更加谨慎。

综上所述，使用BIS监测和POCD的发生并无明显相关性，但是通过避免深麻醉状态可以有效减少POCD的发生。