握力测量在恶性肿瘤患者入院营养风险筛查中的应用价值研究 *

卢 婷，应燕萍，徐 谊，赵慧函，何 雨，凌 瑛

(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)

营养风险与感染性并发症发病率、病死率、住院时间、住院费用、生活质量及不良临床结局密切相关[1-2]。因此，早期通过营养风险筛查，判定患者是否存在营养风险或是否存在营养支持适应证至关重要。NRS-2002营养风险筛查于2002年首次发表[3],是唯一以“是否改善临床结局”为判定标准的营养风险筛查工具，并通过12篇RCT文献开发，128篇RCT文献验证[4]，被欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN) 和中国肠外肠内营养学会 (CSPEN) 推荐作为癌症患者的营养风险筛查工具之一，且已广泛应用[5-6]。但NRS-2002作为肿瘤患者营养风险筛查的工具，也存在一定的局限性，如卧床的患者无法测量体重，水肿、腹水等情况会影响体重的测量，造成NRS-2002不适用而漏筛等情况。握力是评价全身肌肉力量的一个重要指标[7]，可以在身体组成参数变化之前识别营养剥夺的影响[8]。大量研究证实，握力与患者的营养状况密切相关[9-11]，但握力测量作为恶性肿瘤患者入院时营养风险筛查的预测指标及其临界值却鲜有报道。在前期研究中[12]，笔者发现性别、年龄是恶性肿瘤患者握力的影响因素，因此，本研究拟通过横断面调查恶性肿瘤患者的握力及营养相关测量指标情况，探讨握力在恶性肿瘤患者入院时营养风险筛查中的临界值，为握力测量筛查恶性肿瘤患者营养风险的应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2019年10月至2020年1月在广西两家三级甲等医院肿瘤科住院的肿瘤患者为研究对象，所有对象均知情同意。纳入标准：符合恶性肿瘤的诊断标准；年龄大于或等于18岁；意识清楚，可接受动作性指令，能进行言语交流。排除标准：有精神或认知障碍性疾病；长期肢体疼痛、肿胀、关节强直或严重关节炎；因神经功能损害而影响到上肢力量；正在参加其他研究；严重水肿；患有偏瘫、神经肌肉疾病、骨关节病。本研究经医院伦理委员会批准[2019(KY-E-143)]。

1.2 方法

1.2.1握力测量

采用CAMRY：EH101型电子握力计(广东香山衡器集团股份有限公司)测量。指导患者用优势手进行测量，根据患者手型进行适当调整握距，握力计勿与身体和衣物接触，嘱患者竭力握握力计，研究者读取握力计表盘显示数据。

1.2.2人体测量学指标

2名经过培训的医务人员测量患者身高、体重、臂围、小腿围。参照我国身体体重指数(BMI)的评定标准[13]。臂围测量方法：上臂自然下垂，肌肉放松，取肩峰至尺骨鹰嘴突连线中点处测量。

1.2.3营养风险筛查

采用NRS-2002 评价观察对象入院时营养状况，包括疾病有关评分、营养状况有关评分和年龄评分，评分大于或等于3分为存在营养风险，<3分为无营养风险[4]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基本情况

本次共纳入490例恶性肿瘤患者，其中男249例，女241例；呼吸系统恶性肿瘤79例，乳腺恶性肿瘤108例，头颈恶性肿瘤78例，消化系统恶性肿瘤145例，血液恶性肿瘤39例，其他类型恶性肿瘤41例；身高(160.66±10.95)cm，体重(57.12±9.35)kg，BMI(22.01±3.16)kg/m2，小腿围(32.68±3.38)cm，臂围(24.75±2.83)cm，握力(27.08±9.24)kg；存在营养风险229例，无营养风险261例。

2.2 不同营养风险状态下恶性肿瘤患者握力及人体测量学指标比较

在男性患者中，不同营养风险状态下患者的年龄、体重、BMI、小腿围、臂围、握力差异有统计学意义(P<0.05)；在女性患者中，不同营养风险状态下患者的体重、BMI、小腿围、臂围、握力差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同营养风险状态下恶性肿瘤患者握力及人体测量学指标比较

2.3 恶性肿瘤患者营养风险与人体测量学指标及握力的相关性分析

双变量Pearson相关分析显示，体重、BMI、小腿围、臂围、握力与患者营养风险状况呈负相关(P<0.01)，而与年龄呈正相关(P<0.01)，见表2。

表2 恶性肿瘤患者营养风险状态与人体测量学指标及握力的相关性

2.4 恶性肿瘤患者营养风险的logistic回归分析

本研究将患者营养风险状态作为因变量，以单因素分析中有意义的变量(年龄、体重、BMI、臂围、小腿围、握力)为自变量进行二元logistic回归分析。回归分析显示，不管是男性患者还是女性患者，握力均是恶性患者存在营养风险的预测因子，见表3。

表3 恶性肿瘤患者营养风险的logistic回归分析

2.5 握力和营养风险的ROC曲线分析

握力预测男性青年患者营养风险状态的ROC曲线下面积(AUC)为0.859，灵敏度为81.1%，特异度为79.4%；男性老年患者营养风险状态的AUC为0.800，灵敏度为80.6%，特异度为69.2%，见图1。握力预测女性青年患者营养风险状态的AUC为0.867，灵敏度为84.4%，特异度为75.3%；女性老年患者营养风险状态的AUC为0.901，灵敏度为83.3%，特异度为93.35%，见图2。以NRS-2002营养筛查评分为依据，根据约登指数的最大切点为判断营养风险的临界值，结果显示：男性青年握力小于32.2 kg，男性老年握力小于26.9 kg，女性青年握力小于21.3 kg，女性老年握力小于20.5 kg，可以判断恶性肿瘤患者存在营养风险。

A：青年；B：老年。

A：青年；B：老年。

3 讨 论

40%～80%的恶性肿瘤患者由于疾病进展和治疗结果而出现营养不良，20%的恶性肿瘤患者因营养不良死亡，而非肿瘤本身[14]。所以,在肿瘤的治疗中,及时、准确地发现存在营养风险的患者,进而为存在营养风险的患者及时实施营养干预,对提高治疗效率、生存质量及生存率有重要意义[15]。但是，传统的营养筛查手段需要熟练且训练有素的医务人员来进行评估，需要花费较多时间，增加医护人员的工作量，同时对一些卧床或者水肿、存在腹水等体重不准确的患者来说还存在一定的缺陷。握力测量作为营养筛查方法可提供多种优势，其是非侵入性的，快速且易于使用，便携且便宜，不需要熟练的技术人员。与其他营养筛查工具相比，其另一个优势是无须测量体重，因此可以筛查卧床或存在水肿、体液潴留的患者。使用握力测量筛选营养状况的另一个特点是，它已经证明具有相对较低的观察者和个体内部差异。因此，握力测量作为营养筛查的手段近年来得到了广大的关注，但大多都是国外的研究，在我国肿瘤患者营养评估中的研究还较少。

本研究结果显示，握力与NRS-2002营养评分具有明显的负相关(r男=-0.595，r女=-0.602，P<0.001)，表明不管是男性患者还是女性患者，握力水平的降低均意味着营养风险增加。此外，回归分析发现，握力是恶性肿瘤患者营养风险的预测因子，进一步验证了握力与营养的关系。一方面，握力不仅反映前臂和手部肌肉的力量，同时也反映全身各个肌肉和肌肉群的总体力量，一定程度上反映了机体肌肉蛋白质储存的情况[8,16]。另一方面，握力反映了整个机体的骨骼肌肉状况，而骨骼肌肉是机体的主要燃料来源和蛋白质储存场所，它的丢失直接导致机体营养状况的下降。并且有研究报道，握力可以作为肿瘤患者营养风险及营养干预需求的指标[17]。

有研究认为握力可以作为一种营养筛查工具[18-19]，但是，也有研究报道握力在检测营养不良方面的诊断价值及准确性较低[20]。张新胜等[21]研究指出男性患者的握力小于20.8 kg，女性小于16.1 kg可以判断存在营养不良。但是HU等[20]在我国癌症患者中进行的研究认为握力在检测患者营养不良方面的诊断价值及准确性较低，但是其使用的是以患者主观整体评定量表(PG-SGA)作为参照。在我国，肿瘤患者入院时主要由护士根据NRS-2002营养筛查表进行营养筛查工作，NRS-2002用于识别营养风险，而PG-SGA用于检测营养不良，这是二者之间最大的区别[22]。它们相似是因为都考虑了疾病的代谢压力和食物摄入量的变化，NRS-2002使用数值评分对代谢压力进行了分类，而PG-SGA则依赖于研究者的经验来指示疾病的代谢压力[22]。

本研究通过NRS-2002对恶性肿瘤患者进行入院时的营养风险筛查，发现握力预测恶性肿瘤患者营养风险的AUC>0.7，男性青年握力小于32.2 kg，男性老年握力小于26.9 kg，女性青年握力小于21.3 kg，女性老年握力小于20.5 kg可以判断恶性肿瘤患者存在营养风险。与其他研究的握力临界值有所不同，可能是研究的人群不同，不同种族的人身体成分存在差异[23]，因此，MCGRATH等[16]建议在不同的人群中重新验证和建立握力的临界值。肿瘤患者由于肿瘤本身或治疗相关原因会引起不同程度的癌因性疲乏[24]，因而可能导致他们的握力测量结果与其他人群有所不同。另外，使用的参照依据不同，PG-SGA可能更多的受评估人员的主观因素及对工具的熟悉程度影响。考虑到NRS-2002在我国肿瘤患者营养筛查中的普遍性及广泛性，使用其作为参照标准是有必要的，同时结果也具有一定的可信度，值得进一步研究或在临床上推广。

恶性肿瘤患者营养风险的发生率较高，提高营养风险筛查的准确性、广泛性及便利性将会很大程度上提高肿瘤患者的生存质量及预后情况，握力测量简单、快速、便捷、无创，作为恶性肿瘤患者入院营养筛查的指标，将会给临床带来巨大的便利。但本研究存在一定的局限性，没能动态观察患者的握力情况，同时本研究为横断面研究，未能进行干预，今后将对握力测量结果低于临界值的患者进行营养干预，探索握力在恶性肿瘤患者营养状况中的应用。