通过斑点追踪超声心动图技术评估体外心脏震波治疗急性冠脉综合征患者的预后分析

倪 娜，赵瑞平（通讯作者），籍庆娟，张 琪

（1包头医学院附属包头市中心医院心内科 内蒙古 包头 014040）

（2内蒙古包头市中心医院心内科 内蒙古 包头 014040）

（3内蒙古包头市中心医院心内超声科 内蒙古 包头 014040）

随着医疗科学的发展，常规药物治疗已经不能满足冠心病心绞痛的需要。目前已经出现了几种治疗急性冠脉综合征的替代疗法，其中超声引导下心脏冲击波疗法（extracorporeal cardiac shock wave therapy,CSWT）是一种新型的、有前途的非侵入性并且能够改善患者心肌灌注的治疗。CSWT已被证实能通过低能量冲击波经胸壁作用于心脏，增加侧支毛细血管数量，改善心肌灌注，减少的缺血导致的心绞痛症状的发生，然而，这种新方法对心肌的影响具体机制尚不清楚[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018年6月—2020年1月本院收治的60例患有急性冠脉综合征患者。年龄50～81岁，平均年龄（64.93±8.08）岁，既往有陈旧性心梗12例，PCI术后半年11例，心力衰竭2例，高血压28例，糖尿病10例。患者在常规药物治疗的基础上给予CSWT治疗，常规药物治疗包括：抗血小板药物，血管紧张素转化酶抑制剂／血管紧张素受体抑制剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、他汀类及利尿剂等。

纳入标准：（1）在临床上以明确诊断为急性冠状动脉综合征；（2）经双源CT冠脉成像或冠脉造影提示有冠状动脉存在＞50%的狭窄（3）左室射血分数（LVEF）＞30%，血流动力学稳定；（4）入组治疗前，均行1个月以上规范药物治疗；（5）CCS心绞痛功能类Ⅱ～IV级。

排除标准：（1）急性心梗3个月以内，CABG治疗1个月内；（2）心脏移植术，瓣膜置换术后；（3）心率小于40次/min，或大于120次/min，且药物难以控制的严重心律失常；（4）严重的难以控制的心衰或心源性休克患者[纽约心功能分级（NYHA）Ⅳ级]；（6）未完成至少3个月随访的患者也被排除在外。

1.2 方法

1.2.1 CSWT 采用瑞士STORZ MEDICAL公司生产的MODULITH SLC体外冲击波（震波）治疗系统。首次进行震波治疗的患者，治疗前用心脏彩超做心肌斑点追踪，定位缺血心肌的部位及范围，并结合冠脉CT或造影结果，更准确的定位缺血心肌。依靠实时体表心电图R波触发，体外震波在心电活动绝对不应期发放。采用德国艾森大学和日本九州大学推荐的治疗方案：每月第1周3次，分别是周一、周三、周五，休息3周，再行第2个月治疗。9次CSWT为一疗程。在治疗过程中，患者被不断地询问本体感觉并评估心脏症状和其他不良反应事件。CSWT治疗结束后，记录出现的不良反应。

1.2.2 斑点追踪超声心动图 斑点追踪超声心动图图像使用Vivd E9超声系统（GE Vingmed Ultrasound AS）获得。CSWT前后和6个月的随访时进行超声心动图检查。使用二维斑点追踪成像技术获得患者标准心尖二腔心切面、三腔心切面以及四腔心切面，使用Q-station软件进行离线纵向应变分析。左心室被分3个层级（基底段、中间部、心尖段）的室壁6个阶段（前间隔、侧壁、前壁、后壁、下壁、后间隔）的圆周应变峰值。每个层级的平均圆周应变圆周应变峰值（GCS），排除不规则的心动周期或含有室性早搏的。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0统计分析程序进行分析，治疗前后自身对照符合正态变量分布采用配对t检验。用组内相关系数分析重复性和系数的变量。所有检验结果均已P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 二维超声斑点追踪技术分析左室功能及心肌灌注情况示

CSWT治疗前及治疗后两组间左心室射血分数（LVEF）有显著差异（56.36±3.82% vs 57.26±4.37%），治疗后左心室舒张末期内径（LVDD）相较于治疗前内径缩小，在相同缺血节段治疗前与治疗后心肌灌注无统计学差异（P＞0.05），通过斑点追踪技术评估心肌的心尖长轴圆周应变率、四腔心长轴圆周应变率及两腔心长轴圆周应变率均无统计学差异（P＞0.05）。但是在研究中可以观察到患者症状、体征明显得到缓解，部分患者牛眼图显示心肌血液灌注及应变明显改善。例如男患，67岁，治疗前NYNA 2级，CCS 3级，CSWT治疗后NYNA 1级，CSS 2级，心肌缺血面积缩小，程度减轻，心肌侧壁供血得到了明显改善，见表1。

表1 治疗前与治疗后3个月超声斑点追踪各阶段心肌应力变化（）

表1 治疗前与治疗后3个月超声斑点追踪各阶段心肌应力变化（）

治疗前 治疗后3个月 P LVEF/% 56.36±3.82 57.26±4.37 0.016 LVDD/mm 49.00±3.80 47.93±4.26 0.020心尖长轴应力/% 后壁心尖段 -17.37±8.071 -16.21±26.39 0.396后壁中间段 -15.97±4.34 -14.83±5.33 0.320后壁基底部 -15.43±5.80 -14.00±7.30 0.365前间隔心尖段 -17.23±6.24 -16.60±6.06 0.655前间隔中间段 -16.33±8.64 -15.96±6.16 0.859前间隔基底部 -14.17±5.06 -12.60±4.18 0.249圆周应力 -16.93±3.17 -16.09±3.42 0.315四腔心长轴应力/%后间隔心尖段 -19.60±6.78 -19.46±5.74 0.929后间隔中间段 -17.87±4.25 -16.86±5.56 0.448后间隔基底段 -13.73±5.00 -12.70±5.03 0.458侧壁心尖段 -15.77±6.41 -15.40±5.83 0.803侧壁中间段 -11.70±6.61 -10.50±7.53 0.514侧壁基底段 -10.87±7.43 -10.86±8.49 0.982圆周应力 -15.39±4.31 -14.55±4.44 0.439两腔心长轴应力/%下壁心尖段 -18.17±6.37 -17.23±5.56 0.489下壁中间段 -18.30±5.44 -16.36±6.40 0.200下壁基底段 -15.43±5.21 -15.26±7.89 0.923前壁心尖段 -15.37±7.08 -13.90±7.04 0.386前壁中间段 -12.10±6.16 -10.90±4，93 0.330前壁基地部 -12.63±6.05 -13.40±4，03 0.532圆周应力 -13.46±8.70 -14.65±3.43 0.456

3 讨论

本次研究是通过二维超声斑点超声心动图技术定量研究CSWT对心肌左室动力学的影响，评价CSWT后左室动力学及心肌灌注情况，但是结果显示在相同缺血节段治疗前与治疗后心肌灌注无统计学差异（P＞0.05），其心肌的心尖长轴圆周应变率、四腔心长轴圆周应变率及两腔心长轴圆周应变率均无统计学差异，通过阅读大量文献猜测其可能原因是[2-4]，CSWT可能治疗在广泛的心肌纤维化区域，导致心肌节段应变率及圆周应变率未发生明显改变（P＞0.05）。CSWT治疗前及治疗后LVEF及LVDD得到了明显的改善，增加了左心室的射血能力，使左心室舒张末期内径缩小，防止心室重构，心肌收缩力下降。通过一项多中心研究通过SPECT技术证实了CSWT治疗前后SSS（总差异评分）有提升，心肌局部血流灌注得到改善，其改善效果可持续1年。同时CSWT的安全性得到了反复的证实，CSWT不会导致血压、血氧饱和度、心肌酶学的改变，并且我国专家[5]研究证实CSWT对大鼠血流动力学指标及血清肌钙蛋白无明显影响，不引起心肌炎症反应及纤维化改变，对心肌超微结构无明显的附加损伤。CSWT可以作为急性冠脉综合征患者药物的辅助手段，为心血管疾病的康复预后带来新的曙光。