医师人格特征对伦理困境下医疗决策的影响研究*

赵嘉林 刘俊荣

伦理困境是指在对某一医疗行为或事件进行选择和评价时，依据不同的道德规范或卫生法律法规会得到不同甚至相反的选择和评价结果，并通过医师、患者及其家属等不同利益主体间的权利与义务之冲突、权利与权利之冲突、义务与义务之冲突等形式表现出来；所谓“医疗决策”是指包括提出医疗问题、明确诊疗目标、制定诊疗方案、确定最佳方案的全过程。本文试图通过对医师人格特征在伦理困境下对医疗决策之影响的研究，为医疗机构有针对性地开展医疗决策培训提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文的研究对象为医师，仅指取得执业医师资格或者助理执业医师资格并在医疗机构从事医疗活动的从业者。调查范围主要为广东省(53.30%)、河南省(41.62%)以及其他部分省市(5.08%)。随机发放问卷583份，其中200份纸质问卷，383份问卷星电子问卷，剔除空白问卷、缺项答案等不符合填写要求的无效问卷25份，回收有效问卷558份。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

本文首先采用文献分析法与专家咨询法确定研究方向，然后选用问卷调查法质证本次研究。《中国大五人格量表简易版》采用神经质、严谨性、外向性、宜人性、开放性五种维度对人格进行分类，能从多种维度反映一个人的人格特质。该问卷已被出版，信效度也已经被多次验证过；同时，根据研究目标和任务，设计出《医师人格特征对伦理困境下医疗决策的影响及相关性研究》调查问卷。问卷的第一部分，主要是研究对象的人口社会学特征(性别、年龄、收入等)；第二部分，选用《中国大五人格量表简易版》，研究医师的人格特征；第三部分，根据社会热点问题，结合实际，设计了几种临床中会出现的伦理困境，包括医疗决策的决策主体、决策效果的责任主体、知情同意的权利主体、样本人群对伦理困境下不同医疗行为的态度与评价等内容。确定问卷后进行两次预调研，对反馈的数据进行总结分析，信效度检验，多次修正量表后，开始调查。问卷在经两轮专家咨询修改后，输入问卷星企业版系统进行有选择性的方便抽样调查和现场调查。

1.2.2 统计学方法及表格描述

本文运用SPSS 19.0软件对数据进行处理，用t检验和方差分析的方法分析人口社会学特征对医疗决策的影响，运用多重线性回归的方法分析人格特征与医疗决策问题的相关性,该文表格是按照统计学要求的描述性分析、差异性分析等分类要求制作的，目的是将不同的数据分类描述，并且尽量将同类的数据进行合并。

2 结果

2.1 人口社会学特征

参与本次研究的女性医师占比偏高，44岁以下的医师以及具有本科以上学历的医师是研究的主体。详情见表1。

表1 医师人口社会学特征

2.2 心理人格特征

将回收的数据采用《中国大五人格量表简易版》计分方式，将反向题目反向计分，然后将各维度题目得分相加得到各维度分数，以3分为界定，得出问卷的参与者。具体情况，见表2。

表2 研究对象的心理人格特征

2.3 对医疗决策主体问题的认知情况

由表3可知，当问及“您认为，在临床中拥有医疗决策权的主体应当是谁？”这一问题时，276人认为医疗决策的主体是医师及患者，占比最大(49.46%)；其次，110人认为医师是医疗决策主体，占19.72%；其他选项占比较低。

当问及“您认为医疗决策效果的好坏应当由谁负责？”这一问题时，认为应由医师及患者负责的有245人，占比最大(43.91%)；其次是认为视情况而定者196人(35.13%)。

当患者与其家属对医师提出的多个治疗方案有不同的选择时，如果患者为智力正常的成年，40.86%(228人)的医师认为应当以患者意见为主，占比最大；其次认为视情况而定的有196人，占35.13%。

表3 研究对象对医疗决策主体问题的认知情况

2.4 对伦理困境下医疗决策行为的态度与评价

由表4可知，当患者无行为能力且急需手术而家属不签字的情况下，认为视患者病情、手术成功率等具体情况而定的有364人，占比最大(65.23%)；其次是认为医院应当抢救而不能抢救者(160人，占28.68%)；此外，还有6.09%(34人)认为医院不应当抢救而且也不能抢救。

表4 研究对象对伦理困境下应否抢救的态度

表5显示，当患者无行为能力且急需手术而家属不签字的情况下，研究对象认为实施手术即使出现不良后果也不应该承担法律责任的有313人，占比最大(56.09%)；认为应当将情况报告领导并听从领导决定者有229人，占比41.04%。

表5 研究对象对手术行为的评价与态度

表6是为了了解医师对健康权与隐私权重要性的看法，结果显示：认为为了避免其他医护人员在治疗时被感染，将患者的病情告知其他相关诊治人员的做法侵害了患者隐私权，是不道德行为的占11.65%；认为这是为了防止疾病传播，可以理解的占37.99%；认为医师是根据病情做出的合理决策，不存在问题的占48.39%。由此可知，认为医师是根据病情做出合理决策的最多，大约占了受调查者的一半，大部分医师认为面对这类问题时，个人的健康权应该在患者隐私权之前。

表6 研究对象对权利冲突下医疗行为的评价

表7显示，如果手术治疗是救治患者生命的唯一方法而患者本人拒绝手术时，认为医师应该尽量说服患者并多交流沟通者有374人(67.03%)，占比最大；其次，认为强制手术的做法没有考虑患者的意愿，侵犯了患者的自主选择权的有95人，占17.02%；最后，有15.23%的医师认为患者生命权为重，治病救人是医者本分，应当强制手术。

表7 研究对象对权利冲突下医疗行为的态度

2.5 样本特征与医疗决策的相关性

2.5.1 人口社会学特征与医疗决策的影响

由表8可知，不同人口社会学特征的研究对象，对医疗决策权利主体的认知情况不同。其中，医师性别(F=26.690)、年龄(F=24.707)、婚姻状况(F=4.324)、收入水平(F=3.598)、学历水平(F=6.395)、宗教信仰(F=6.478)等因素，对医疗决策权利主体的认知有影响(P<0.01)。

2.5.2 心理人格特征对医疗决策的认知与评价

表9显示，宜人性(P=0.008)、外向性(P=0.001)的医师人格特征与其对医疗决策权利主体的认知具有相关性，多重回归分析结果(F=4.876，P<0.05)具有统计学意义；严谨性的医师人格特征与其对医疗决策后果的责任主体的认知具有统计学意义(F=5.864，P<0.05)；外向性(P=0.002)的医师人格特征与其对家属同患者意见产生分歧时的依从主体的认知具有相关性(F=3.488，P<0.05)；神经质(P=0.022)、严谨性(P=0.004)、外向性(P=0.004)的医师人格特征与其对医德与法律依从性问题的认知，以及严谨性(P=0.046)、开放性(P<0.005)、外向性(P=0.033)对决策冲突中医师应对方法的认知(F=8.603，P<0.05)具有统计学意义。医师人格特征与其对患者健康权、隐私权重要性的认知差异具有统计学意义(F=6.99，P<0.05),与其对生命权和自主选择权认知的评价具有相关性(F=4.704,P<0.05)。

表8 人口社会学特征对医疗决策权的主体归属认知影响

3 讨论

3.1 影响医师医疗决策的人口社会学因素分析

根据本研究结果不难看出：(1)性别对医疗决策有显著的影响。这与男女性别的不平等是直接关联的，“在绝大多数的已知社会中，妇女都被分派在低下的社会位置上，不同性别之间存在着地位不平等”[1]。由于传统社会对女性的排斥,女性进入公共领域不仅时间晚、起点低，而且无论是经验还是资金、信息和专业知识等资源的积累和分配,与男性相比都处在明显不均衡的状态。这种不平等性可能对女性决策时尤其在两难困境下的决策有着一定的影响；(2)年龄越大、阅历越丰富的医师，其决策越为冷静，更为职业化。18岁～29岁的医师刚参加工作，一方面由于经验不足，另一方面由于受家庭、私人因素的影响较多，势必会将情绪带到工作中，影响其在医疗活动中的决策。年龄越小,做出医疗决策的差异性越大；(3)家庭因素对医疗决策有显著的影响。这一结果，与刘俊荣[2]此前调研结果相一致。这可能是因为，家庭是一个小的社会系统，具有关心家庭成员成长、呵护家庭成员健康的责任，具有开展健康教育、提供医疗照护、共同负担医疗费用、共同承受医疗后果的功能，它可以联合人们以协作的方式相互照应[3]；(4)收入差异对医疗决策有着显著影响。因为收入的多少直接影响人的生活水平，生活环境不同势必会造成价值观的差异，收入越低,医疗决策差异性越大；(5) 学历越低,做出医疗决策的差异性越大。学历从一定程度上可以反映一个人的文化素养、学习能力、处理问题的能力，“本科及以上学历者倾向于选择医生-患者-家属共同决策型”的决策模式[4]。本研究中，由于调查人群的局限性，不能做到完全随机，样本量最多的是本科学历的医师，其次是研究生学历的医师，相对而言比较符合目前我国医师在医疗行业中的总体比重；(6)宗教信仰与医疗决策具有相关性。宗教信仰作为一种社会意识形态会潜移默化地影响人的思维方式、决策方法，由于本研究中收集的有宗教信仰的医师样本总量较少，不能具体反映哪一种宗教信仰的医师决策差异性更大，但研究结果证明了宗教信仰对医师在伦理困境下的医疗决策有着显著影响。

3.2 影响医师医疗决策的人格因素分析

本文中人格，可理解为“人性”，指人的各种属性。人格的定义心理学界并没有达成一致的观点，不同的理论学派根据其研究侧重点提出了各种各样的人格定义。笔者认为，人格是一种影响个人决策的属性，不同人格特征的人面对同一问题有不同的选择。《中国大五人格量表简易版》的方法是将反向题目反向计分，然后将各维度题目得分相加得到各维度分数，以3分为界定，高出3分的就符合这种人格特征，反之则不属于这种人格特征；一个人可能符合其中的两种甚至三种人格特征。例如，开放性和外向性人格特质在很多方面并不冲突，一个开放性人格的人很可能也是一个外向性的人。本次调查结果显示，医师人格特征对大多数伦理困境下医疗决策问题有着显著影响。而医师人格特征与其对决策冲突中是否应进行治疗没有相关性(F=0.671,P=0.645)，这一结果提示，该类问题与医师人格特征之间不存在关联性，也就是说，无论什么样人格的医师在该问题上都有着基本一致的选择。这一研究揭示了以下问题。

表9 心理人格特征与医疗决策问题的认知与评价的相关性

(1)不同人格特征的医师在面对相同的医疗决策困境时决策是有差异的，而相同人格特征的医师做出的决策是相近的。①宜人性人格特征影响着医师对医疗决策主体的认知，以及对生命权、自主选择权的认知。宜人性主要反映人性中的人道主义方面及人际取向。宜人性人格的医师表现出乐于助人、可信赖和富有同情心，在临床活动中通常能够很好地处理医患之间的关系，能换位思考，为患者着想；注重合作而不强调竞争，善于与人交流，主观上能够接受上下级医师的意见，有利于在复杂的诊疗活动中做出准确的医疗决策；通过研究得出的结论也印证了这类医师更善于把握权力、决策之间的关系；非宜人性人格的医师则表现出冷漠、难以相处、缺乏热情、不友善也不合群，往往也是引发医患纠纷的潜在因素。②严谨性人格特征影响着医师对医疗决策后果的责任主体的认知，对医德、法律的认知，对决策冲突中应对方法的认知，以及对生命权、自主选择权的认知。严谨性反映的是自我约束的能力及取得成就的动机和责任感[5]。严谨性人格的医师主要表现为责任感高、可信性高，遵守规范，乐于努力工作，能够投入更多的时间和精力完成目标并取得成功。这类医师在处理医患关系时深思熟虑，能够有效地减少纠纷；在手术及诊疗活动中表现出业务水平高超，决策思路清晰，小心谨慎极少出错。非严谨性人格的医师通常可能表现出马虎大意，容易见异思迁，不能够全身心地投入到临床工作中，在处理复杂的医疗事件时往往表现的不够可靠。医疗决策效果评价问题，是对临床治疗取得成果的预期，严谨性对取得成果的动机责任感有影响。③外向性人格特征影响着医师对医疗决策主体、家庭意见分歧时医疗决策主体、医德与法律、决策冲突中应对方法，以及对健康权、隐私权的认知。外向性反映个体神经系统的强弱和动力特征，外倾与内倾共同组成了一个衡量维度。外向性人格的医师通常表现为精力充沛、乐观、友好、自信，愿意面对他人，通常有支配倾向，希望通过竞争和影响别人来发挥作用；外向性作为一个人对于与他人的关系感到舒适的程度，若一个人对其他人之间的舒适程度愈高，则表示愈外向，是描述一个人善于社交和言谈、果断、自信方面的人格维度，表现出热情、社交、果断、活跃、冒险、乐观等特质。④神经质人格特征影响着医师对医德、法律的认知。这可能是神经质与个体的情绪稳定性密切相关，是负性情感的主要来源。神经质人格的医师通常会出现不稳定的情绪表现，失去自我控制、焦虑、消极冷淡、无法面对压力，在面对道德与法律冲突的背景下，可能会有更多不同的表现。通常神经质的医师不利于与患者沟通，有研究表明，“患者在遭受疾病困扰时不由自主产生各种消极情绪，难以理性地理解和接纳医生的建议，容易相信外界流传错杂纷乱的医疗信息，对自身病情的掌握缺乏理性认识，对医生的建议产生理解偏差，致使决策信息沟通不畅”。⑤开放性人格特征影响着医师对决策冲突中应对方法的认知，以及医师对健康权、隐私权的认知。开放性反映了一个人兴趣的多寡及深度，相对深度较浅。开放性人格的医师在科学和艺术上的创造力强、发散思维、不迷信、政治上崇尚自由主义；具有想象、审美、情感丰富、求异、智能等特质。从而在面对伦理冲突时，可能会有异样的表现。

(2)相同人格特征的医师面对伦理困境下医疗决策难题时，其医疗决策也并非完全相同。这一点从问卷反馈以及各个问题的相关系数R值偏低都可以得到证明。造成这种现象的因素可能有两种：其一，是由于相关单位缺乏完善的制度体系，没有标准的规章制度，造成医师在决策中没有依据，不确定性较大；其二，医师对临床活动中的伦理问题不够重视，伦理学知识不足，面对临床决策中的伦理难题时，除了受到人格特征因素的影响外，还受人口社会学因素的干扰[6]。

4 对策与建议

由于医师人口社会学特征和人格特征对伦理困境下医疗决策有着一定的影响，因此，解决临床决策中的伦理困境就必须考虑人格特征、人口社会学特征与医疗决策的相关性，采取有针对性的措施。

4.1 针对医师的不同人格特征进行有针对性的培训

4.1.1 增强神经质人格医师的理性认识

神经质人格特质是情绪稳定与不稳定之间的衡量尺度。神经质的医师在面对伦理困境下的决策时，由于压力过大，容易冲动，感情用事，失去专业的医疗决策能力。为此，应从以下三点进行培训学习：(1)针对其性格问题加强对该类医师冷静处理问题能力的培训，倡导其参加一些下棋、阅读、钓鱼等修身养性的活动，调节心态，使其在临床工作中遇见类似问题时可以从容面对；(2)树立楷模，引导医师从医风、医德学习入手树立正确的价值观；(3)组织学习相关法律法规，在坚守法律底线的基础上灵活运用法律法规理性认识临床工作中面对的伦理难题。

4.1.2 鼓励严谨性人格医师大胆变通

严谨性人格特征主要对取得成果的动机与责任感有影响，这类医师往往遵守规矩，不善于变通，面对危重病患者时不能灵活地做出正确决策。应该从以下两点展开培训：(1)针对其性格问题采用开放型的培训方式，鼓励严谨性人格特征的医师大胆地去变通，激发这类医师的发散性思维；(2)要重视严谨性人格特征的医师责任心的培养，帮助他们树立责任意识，面对伦理困境时要分清主次，敢于负责任，善于做决定。

4.1.3 加强宜人性人格医师的责任意识

宜人性人格特征与严谨性人格特征的医师类似，这类医师，乐于助人、可信赖和富有同情心，注重合作而不强调竞争，在医疗决策时往往可以和患者做到很好的沟通，更能站在患者的角度做决策。但有时会忽略医疗活动的特殊性，弱化医师医疗决策的职能。应该从以下两点展开培训：(1)在针对该类型人格医师培训时，要帮助他们认识到医疗活动的专业性、特殊性，增强责任意识；(2)发挥宜人性人格特征优势，与患者保持良好沟通的前提下，灵活运用专业知识，准确决策。

4.1.4 增强外向性人格医师的共同决策意识

外向性人格特征的医师，乐观、友好、自信，愿意面对他人，通常有支配倾向，希望通过竞争和影响别人来发挥作用。这类医师过于自信，虽然表现出对患者的友善，但往往更相信自己的经验，对医疗决策的准确性可能会产生影响。这类医师应该增强团队协作，提高协作意识；在临床工作之余应多与患者交流，增强其与患者及家属的共同决策意识，改变自我决策的观念。

4.1.5 强化开放性人格医师的自我约束意识

开放性人格特征的医师兴趣广泛，具有较强的创造力、发散思维，这类医师在面对决策冲突时往往思维灵活，应变性较强。但是，也可能会失去原则甚至出现有损患者利益的现象。对此，应加强伦理规范、原则的培训，使其在变通中坚持原则。

4.2 根据不同的人格特征调整人员搭配

在现有的医疗资源中，将不同人格特征的医师搭配组合，可以形成人格特征上的互补，有助于在处理伦理困境下医疗决策问题时取长补短，减少医师人格特征因素对决策科学性的影响。例如，严谨性人格特征的医师与开放性、外向性人格的医师搭档，以弥补其缺乏变通的劣势；宜人性人格特征的医师与严谨性、外向性人格的医师搭档，以弥补其缺乏主见的劣势；神经质人格特质的医师与其他四类人格特征的医师搭档，以弥补其情绪不稳定，体验负情绪上的问题；外向性人格特征的医师与宜人性人格的医师搭档，以弥补其过于自信的劣势。开放性人格特质的医师与严谨性、宜人性人格的医师结合，以弥补其思维发散性过强的劣势。不同人格特征的医师合理搭配，可以提高决策效率，互补各自人格上的劣势。

4.3 充分发挥人文学科在医疗决策中的作用

研究表明，医师在面对临床决策中的伦理困境时，性别、年龄的差异，学历、职称的高低，收入、家庭环境的不同，以及人格特征的差异等因素都会对医疗决策产生影响。因此，引进专业的社会学、伦理学、法学等从业人员，或者充分发挥医学伦理委员会的作用，以便处理一些医师并不擅长的伦理问题，以更好地辅助临床，为医师创造良好的执业环境，使他们可以专心地完成本职工作。

4.4 完善医疗法律法规，消解医师的后顾之忧

尽管我国已出台了大量的医疗卫生法律法规，但与复杂的执业困境相比仍显不足。本次研究结果表明在伦理困境下的医疗决策中，医师人格特征对医疗决策有着重要的影响，同时人口社会因素的影响也不可忽视。受这些因素的影响，在缺乏具体操作指引的情况下，面对伦理困境不同的医师就会采取不同的决策。例如，在患者出现生命危险时，从法律上赋予医师明确的特殊干涉权，只要医师不存在主观过错，就不需要对抢救后果承担责任，这样医师在临床决策中就可以大胆地救治，避免前些年北京某医院出现的患者家属不签字致使医师不敢手术而导致一尸两命的困境。