心理治疗中的不良反应及其发生率和影响因素*

周社刚

不良反应指来访者因心理治疗引发的各种负面感受和消极行为，主要包括病情恶化、负面情绪、对治疗师过度依赖、对污名化的担心以及其他生活、人际和社会功能等方面的消极变化。了解心理治疗中的不良反应有利于改善来访者的治疗体验，增加来访者对治疗进程的了解和准备，改进治疗师治疗决策，增进工作同盟，提高治疗效果。

1 不良反应与心理治疗

1.1 心理治疗中不良反应是否存在

早在20世纪50年代针对少年犯的一个干预项目中，研究者就发现与控制组相比，干预组中的一部分参与者出现了更多的犯罪行为[1]，不良反应问题引起了注意。在对一些研究结果进行分析后，Bergin[2]提出心理治疗也能引发病情恶化，不良反应问题受到更多关注。Strupp等[3]对治疗师和研究者调查后，认为不良反应还包括出现新症状、治疗方法失当、治疗目标或任务不现实等。Dimidjian等[4]则进一步提出，治疗无效、脱落、人际困难、依赖、污名化均是不良反应。从类型分布来说，不良反应涉及来访者心理、人际和社会功能各个方面，是一个多维结构。

一些研究也从不同主体的角度对不良反应发生情况进行调查。Buckley等[5]对那些自己曾接受过治疗的治疗师进行调查，发现21%的治疗师认为那些治疗在某些方面是有伤害的。心理治疗研究专家也对“约10%的来访者因心理治疗而变得更为糟糕”表示非常同意[6]。对14 000多名来访者调查也发现，5.2%的来访者感觉出现持续性不良反应[7]。治疗师、研究者以及来访者，均认为心理治疗中有一定比例的不良反应发生。

1.2 不良反应是否因为治疗失当

在早期，研究者多认为不良反应不一定由心理治疗导致，也可由治疗外的日常生活事件等引发，或者其本身就是病情发展特征的表现。但治疗失当被当作引发不良反应的重要因素。治疗师胜任力不足、执行潜在有害治疗、伦理判断失误[8]以及不熟悉各种疗法的适应证和禁忌证、违背伦理[9]被认为是不良反应的重要原因。因此，早期研究主要关注潜在有害治疗引发的伤害，对于循证支持治疗方法中不良反应问题的关注较少。

随着循证心理治疗的发展，研究却发现即使治疗方法适宜，也存在症状恶化等不良反应[10]。研究和实践均需要一个更清晰的理论框架来区分不良反应和治疗失当。Linden[11]尝试在概念分类基础上回答该问题。他称伴随治疗或治疗后出现的各类不良事件为非意愿事件。基于引发原因的不同，其又可分为：不良反应，即伴随适宜治疗出现的负面反应；治疗失当反应，即由不适宜治疗引发。这一分类有效区分了不良反应与治疗失当反应，为各自独立研究提供了支持。治疗失当反应可能需要对治疗方法本身的有效性进行检验，可通过循证心理治疗的传播、执行和推广来解决，而不良反应则是心理治疗研究应该关注的一般性问题。

1.3 不良反应是否只是负面作用

对不良反应问题的关注始于病情恶化，一些学者提出不良反应可能是治疗的正常阶段，所谓“没有痛苦，就没有收获”。在Bystedt等[8]的调查中，治疗师认为短期不良反应是心理治疗诱发的强烈但短暂的正常不适感，从长远来看有利于来访者获益，但来访者并未准备好接受这种感受。有证据支持这一看法。

Boettcher等[12]发现，在社交焦虑网络心理治疗中，第2周多数参与者认为非意愿事件有中等程度的消极影响，而在第11周时，影响程度则被评定为小。随着治疗进展，不良反应影响程度似乎变弱。Schneibel等[13]进一步发现，虽然治疗持续时间和非意愿事件数量、不良反应数量均呈正相关，但随着治疗时间增长，非意愿事件得分逐渐降低，其与症状改善显著负相关，但情绪状态恶化持续存在，与治疗效果也无关。这似乎说明不同类别不良反应在心理治疗过程中本身的强度会发生变化，发挥的作用可能也不同。Moritz等[14]的研究直接证实这一点，他们发现虽然多数不良反应条目同治疗效果负相关，但仍有一项不良反应同治疗效果呈正相关。另外，研究还发现医疗依赖作为一种不良反应，既与症状恶化和士气消沉正相关，又与治疗同盟正相关[15]，似乎既有积极作用，又有消极作用。

这种现象对未来研究会产生多种影响，不良反应强度的波动可能会影响其评估，不同时间点的评估结果可能存在差异，需要综合比较。另外，既然不同类别不良反应作用存在差异，不良反应的处理策略就应不同。

2 心理治疗不良反应发生率

当心理治疗中的不良反应引发关注后，其发生究竟是普遍现象还是特殊现象就成为一个重要问题。Lambert等[16]通过对其他心理治疗研究结果进行分析，认为在不同情景中，5%～10%的成人来访者在治疗结束时出现病情恶化，常规护理中，病情恶化率可达到14%。其研究提出的不良反应比率为后续研究提供了参考，对不同治疗情景下各类不良反应发生率的调查方兴未艾。

2.1 个体心理治疗中的症状恶化率

个体心理治疗中的病情恶化问题受到关注较多[17]。Heins等[18]发现，在认知行为疗法治疗慢性疲劳综合征中，试验组和对照组症状恶化率分别为2%～12%、7%～17%，两组没有显著差异。Haugen等[19]发现，在“911事件”中出现创伤后应激障碍的患者中，突然症状恶化率为27%。Reuter等[20]发现，成人精神障碍住院治疗患者中5%～10%的人出现症状恶化。Fernández-lvarez等[21]发现，使用虚拟现实疗法治疗焦虑障碍时，试验组、积极控制组和等候治疗组中恶化率分别为4.0%、2.8%和15.0%，前两组的恶化率显著低于等候治疗组。无论是对照组还是控制组，都发生了病情恶化，总体看来，试验组病情恶化低于对照组。

2.2 个体心理治疗中其他不良反应的发生率

除症状恶化外，各类不良反应均在个体心理治疗中有所体现[22]。Leitner等[23]发现，17.9%的患者出现过度依赖。Schermuly-Haupt等[24]发现，43.0%的患者至少有一项不良反应，40.4%的患者不良反应为严重或极严重，35.2%的不良反应持续时间在数周以上。Reins等[25]发现，在采用网络认知行为疗法和网络心理教育治疗抑郁症时，就自杀意念而言，治疗6周后，两组比例分别为7.4%、1.9%，治疗3个月后，比例分别为7.7%、8.3%，同基线水平基本保持稳定；就症状恶化而言，治疗6周后，两组比例分别为9.2%、7.6%，治疗3个月后，比例分别为4.6%、9.1%；在治疗帮助需求方面未发现不良反应；治疗6周后，网络认知行为组中26.2%的患者报告有其他不良反应，主要包括精神不适、污名化、伴侣和家庭朋友问题以及对网络教练的过度依赖等。各类不良反应均有发生，但不同类别发生比例差异较大，持续时间和严重程度亦不相同。

不过，以上研究采用评估工具并不相同，采用同一工具时，这种差异是否存在呢？Ladwig等[26]采用心理治疗不良反应评估清单调查发现，93.8%的门诊患者在治疗中或治疗后曾有不良反应，报告频率较高的反应依次为：内心改变(15.8%)、污名化担心(14.9%)和人际关系问题(12.0%)。Moritz等[14]同样采用该量表调查发现，强迫症治疗中，93%的患者至少报告一项不良反应，89%的患者至少主观认为有一项操作失当，14%的患者报告治疗违反伦理，29%的患者报告出现新症状。Rheker等[27]发现，在身心康复医院和精神病院中，分别有45.2%、58.7%的参与者至少报告一项不良反应，没有治疗师帮助则重要决策困难的条目频次最高。Holsting等[28]发现，接受正念减压和接纳承诺等团体治疗的功能性躯体综合征患者中，只有31.0%的患者至少报告了一项不良反应，报告频次较高的反应为：依赖治疗师(12.5%)，遇到保险问题或对其担心(7.0%)，治疗后情绪低落(6.0%)。Grüneberger等[29]则发现，接受认知行为治疗的门诊患者中84.0%至少有一项不良反应。Abeling等[30]发现，在住院患者和日间患者中70.5%至少报告一项不良反应，报告率最高的不良反应为“长时间的消极情绪”(39.9%)和“被治疗师评论侵犯”(28.0%)。各类不良反应均有发生，31.0%～93.0%的参与者至少报告一项不良反应，但不同情景不同类别的不良反应发生率差异依然很大。

2.3 团体心理治疗中的不良反应发生率

一些基于团体形式的青少年问题行为干预项目似乎引发更多不良反应[31]。有学者发现，在不同取向的会心团体中，8.0%的参与者可能被伤害，16.0%的参与者会出现症状恶化[32]。在短程心理动力学团体治疗中，症状恶化率为2.4%[33]。Flöge等[34]发现在团体作业疗法中，88.9%的住院患者报告有不良反应，28.9%的患者认为不良反应是严重的。Schneibel等[13]发现，接受不同团体心理治疗的住院患者中，60.0%～65.0%出现情绪状态恶化或非意愿事件，而在接受作业疗法的对照组中，44.1%的患者出现非意愿事件，二者有显著性差异。总体看来，团体心理治疗中，各类不良反应也不同程度存在，其比率与个体治疗差别不大。

2.4 网络心理治疗中的不良反应发生率

网络心理治疗中的不良反应可能与其特殊治疗形式有关，如缺乏弹性的治疗日程安排引发的问题，网络使用可能导致社交技能和现实生活中问题解决技能训练不足，以及网络成瘾等。Boettcher等[12]发现在社交焦虑网络心理治疗中，在接受了2周的注意力训练和控制训练后，与治疗有关的非意愿事件报告率为4.5%，病情恶化率为14.3%，在接受9周的网络认知行为治疗后，两者报告率分别为12.9%、6.8%。Rozental等[35]发现，在网络认知行为治疗中，9.3%的患者至少报告一项不良反应。Ebert等[36]对18项抑郁症治疗研究分析发现，治疗组、对照组症状恶化率分别为3.36%、7.60%，二者有显著性差异。Rozental等[37]对29个网络认知行为治疗临床试验数据进行元分析，发现治疗组、对照组中症状恶化率分别为5.8%、17.4%，二者有显著性差异。Karyotaki等[38]对13项采用自助网络认知行为疗法治疗抑郁障碍的试验数据进行元分析发现，试验组患者症状恶化率为5.8%，控制组为9.1%，试验组比率显著低于控制组。值得注意的是，网络心理治疗中不良反应发生率似乎低于面谈治疗，这可能因为人们对网络治疗体验的期待更低所致。

2.5 青少年心理治疗中的不良反应发生率

青少年因其发展阶段的特殊性，治疗中的不良反应更需注意。Warren等[39]发现，在社区心理健康服务体系下，19%的青少年出现明显症状恶化，而在管理式医疗机构中出现症状恶化比例为13%。青少年心理治疗中症状恶化也确实存在，比例似乎更高，这可能与治疗背景、治疗方法、青少年个人特征、青少年与家庭关系等因素相关，不过现有实证研究较少。

总体看来，即使心理治疗取得了显著效果，也可能出现各类不良反应，20%～90%的来访者至少有一项不良反应。2%～10%的来访者会出现症状恶化，青少年的症状恶化比例可能更高，接受心理治疗比不接受治疗的来访者症状恶化比例要低。就其他类别的不良反应来说，各类不良反应具体发生率差异较大。

3 心理治疗不良反应的影响因素

3.1 来访者因素

Jensen等[33]发现，在接受短程心理动力学团体治疗的门诊患者中，情绪障碍患者比神经症和人格障碍患者症状恶化比例高。Reuter等[20]发现，成人精神障碍住院治疗患者中，治疗前症状困扰越重、病程越长以及躯体障碍和人格障碍患者病情恶化比例更高。认知行为治疗中，无论是网络形式[35]，还是面谈形式，无论是治疗组还是对照组，干预前症状越重，症状恶化可能性越大。Abeling等[30]也发现症状越重，患者不良反应越多。Schneibel等[13]则发现，除症状严重外，早期创伤经历越多，治疗中非意愿事件越多。另外，人格障碍患者的情绪恶化相对于其他患者要更多。症状越重似乎不仅意味着治疗效果可能更不理想，也意味着不良反应要更多。不过，对这一结论尚需谨慎对待。Boettcher等[12]发现在社交焦虑网络心理治疗中，最初症状严重程度能够预测治疗结束时的病情恶化，但并不能预测治疗中和追踪评估时的病情恶化，而且初始症状严重程度对非意愿事件预测作用并不显著。Karyotaki等[38]则发现来访者的共病焦虑和抑郁基线水平对症状恶化情况并无影响。显然，这种矛盾现象既受到治疗方法、治疗次数、来访者其他特征的影响，也受到不良反应类别和评估方法的影响。

除临床症状外，来访者社会人口学变量对不良反应的影响作用结论也并不一致。就受教育程度来说，Moritz等[14]发现，受教育程度越高的参与者(受教育年限≥13年)报告更多不良反应。然而，Ebert等[36]发现接受网络疗法的抑郁症患者中，受教育水平越低，症状恶化率越高。这种不一致似乎是因为治疗方式的改变。Rozental等[35]发现在网络认知行为治疗中，受教育程度高的来访者症状恶化率更低，可能原因是受教育程度高的来访者网络使用技巧更高。就来访者年龄来说，Crawford等[7]发现，65岁以上患者更易报告出现不良反应。而Rozental等[35]则发现年龄越大的来访者症状恶化可能性越低。就性别来说，Abeling等[30]发现女性比男性患者报告的不良反应更多，而Schneibel等[13]则发现男性情绪恶化比女性更多。只有婚姻状况的影响作用似乎一致，Rozental等[35]发现正处在一段情感关系中的来访者症状恶化可能性更低，Fernández-lvarez等[21]则发现，已婚人士病情恶化率更低，这可能源于家庭对患者的支持作用。

心理特征是另外一类重要的来访者变量。Schneibel等[13]发现，来访者神经质得分越低，宜人性和外向性得分越高，治疗中非意愿事件会越少；在人格障碍患者中，宜人性和尽责性越低，则越容易脱落。人格特征与不良反应间可能存在密切关系，毕竟不良反应作为一种治疗感受，会受到来访者惯常应对模式的影响。

来访者因素中，临床症状可能与不良反应关系更为密切，而社会人口学变量与不良反应的关系并不确定，心理特征可能会对不良反应产生影响，但相关研究较少。在心理治疗效果研究中，临床症状也被认为预测效力更大，相对而言，社会人口学变量预测效力更小。临床症状本身就是来访者求助原因，其严重程度无疑会影响干预的次数和强度，症状越重，可能意味着改变更困难，伴随改变的不适感受和行为更为明显。对于社会人口学变量来说，其本身可能受到社会文化、来访者偏好、期望以及其他心理特征的影响，其相互关系需要进一步厘清。来访者心理特征会影响其在治疗中的行为表现以及对治疗师工作的反馈，从而对不良反应的发生产生影响，这也是未来研究需要关注的一个重点。另外，除症状恶化外，来访者因素对其他不良反应的影响研究相对较少，未来需要进一步扩展该类研究。

3.2 治疗师因素

首先是治疗师的社会人口学特征。Abeling等[30]发现，当治疗师为女性以及更年轻时，来访者报告的不良反应更多。Parker等[40]则发现，对于已完成治疗的患者而言，接受精神病医生治疗的患者比接受心理学家和心理咨询师治疗的患者获益更少，出现更多不良反应。不过，该类变量影响因素较多，可能反映了治疗风格、来访者对治疗师的偏好、期待和信任度以及文化背景等因素的影响，尚需进一步检验。其次，在心理特征方面，治疗师被动、悲观、刻板、缺乏积极情绪等可能会引发来访者不良反应[41]，不过实证研究比较缺乏。

另外，理论取向也是引起较多关注的治疗师因素。在认知行为治疗中，患者无法调整想法时可能产生强烈内疚和自责[41]。在精神分析取向治疗中，对创伤等的强调、自我的修正、移情和反移情现象[42]以及治疗中的高强度和长周期、对过往生命进程的过度聚焦等[41]，容易增加患者的依赖性，削弱其对现实世界的掌控，让患者形成一个隔离的受害者角色，增加自卑感和人际交往困难等。实证调查似乎支持这一观点。Leitner等[23]发现，相对于人本主义和系统式治疗，接受心理动力学治疗的患者心理负担更重，更容易依赖治疗师。相对于人本主义治疗，接受认知行为治疗和心理动力学治疗的患者更多认为治疗关系差。接受人本主义治疗的患者脱落率较低，接受心理动力学治疗的患者脱落率较高。心理动力学治疗中，患者不良反应似乎更高，而患者治疗次数比其他取向更多。

治疗师因素对治疗过程和治疗效果的影响是研究的一个重点，不同的治疗师行为表现不同，对来访者造成的影响就会出现差异，但相关研究总体较少。有意思的是，治疗师眼中的“来访者反应”和来访者的实际感受可能并不一致，这会影响到对不良反应的应对。尤其需要关注的是，治疗师本身理论取向、治疗风格和人际模式不同，引发的不良反应类别、强度各异，对治疗进展也会产生不同作用，这需要更多研究。

3.3 治疗过程变量以及来访者-治疗师匹配因素

一些来访者，在遇到特定治疗师时，治疗效果会更好，即咨访匹配，这可能也意味着咨访不匹配时会引发更多不良反应。杨雪岭等[9]访谈发现，来访者认为咨询师和来访者不匹配是引发伤害的首要原因。Leitner等[23]也发现男性治疗师-女性患者的治疗中，患者出现过度依赖比例更高，心理治疗负担更重，治疗关系满意度更低，更容易脱落，总体不良反应较多。不过，当前研究数量较少，仅聚焦于咨访双方社会人口学变量的匹配，而双方心理特征方面的匹配可能对不良反应的发生发展影响更大，需要未来研究。

工作同盟被称作咨询效果的“传送带”。研究发现，治疗同盟越差，来访者的不良反应越多[26,29]，症状恶化可能性越大[20]。此外，来访者进行治疗时，均持有一些期望，但可能与治疗实际并不一致，这种落差也会影响来访者的感受和行为。在个体治疗中，治疗期望越高[23]，满足程度越低，治疗效果主观感受越低[30]的患者不良反应越多，而在团体治疗中，团体质量感觉评分越低，来访者的非意愿事件就越多[13]。该类变量凸显了咨访双方互动的质量，互动不畅，不良反应会更多。

此外，治疗情景以及治疗设置可能也影响不良反应的发生。研究发现，相比于管理式医疗机构，在社区心理健康服务体系下的青少年症状恶化率更高[39]。住院患者则比门诊患者不良反应更多[26,43]。Mechler等[44]发现，基层医院治疗患者比精神病院治疗患者病情恶化比例更低。Rheker等[27]则发现，精神病院患者的不良反应报告率显著高于身心康复医院。与其他环境相比，精神病院治疗的患者似乎有更多的不良反应。在治疗设置方面，Crawford等[7]发现，与知情同意不充分的患者相比，治疗前充分了解治疗信息的患者不良反应更少，对治疗类型不确定的患者不良反应更多。这可能提示知情同意不仅仅是伦理守则，对预防不良反应也会发挥作用。此外，之前接受治疗的次数、种类[29]，团体治疗中成员数量[13]等治疗因素也会影响不良反应的发生。治疗情景和设置直接影响治疗体验，改善来访者治疗体验，可能有利于减少不良反应。

总体看来，咨访不匹配、工作同盟不佳、治疗感受不好、来访者期望与治疗实际差异较大以及未达成充分知情同意时，不良反应更多。一方面，这为不良反应的预防提供了新的临床策略，如改善咨访匹配度和治疗体验等。另一方面，互动过程的质量可能是一个波动的过程，如工作同盟可能呈现破裂-修复模式，伴随这一过程，不良反应的变化特征和影响作用尚不清楚，未来需要进一步探索。

4 展望

4.1 进一步厘清不良反应的定义

定义不清阻碍了对不良反应问题的重视和研究。从不良反应与心理治疗的关系来说，不良反应种类不同、表现各异，未来需要建立较为统一的专业术语体系，准确界定各个类型的定义和内涵。从研究视角来说，虽然治疗师、来访者和第三方独立评估均承认不良反应广泛存在，但尚未达成一致。未来研究需要将三个视角整合，取得三方共识，提供更具操作化的不良反应定义。从不良反应的类型分布来说，不良反应具有多维性，目前所知类型几乎涵盖了来访者生活、人际和社会功能的各个方面，但相互间关系并不清晰，如症状恶化可能是对治疗失望引发无助感增加的结果，未来研究需要对不同类别不良反应之间的关系进行探索。

4.2 进一步加强对不良反应的评估工具研究

准确评估不良反应才能保证研究效果。目前，评估工具相对缺乏，受定义含混的影响，一些工具未能妥善处理不良反应和治疗本身的关系问题，工具信效度不高，受文化背景、适用样本等局限较大。从样本选择来说，因无法做到随机抽查，抽样误差可能会影响评估工具的编制，即不愿意参与研究的被试不良反应可能更严重，却无法得到体现。未来研究需要对该问题进行关注。从测试时间来说，不良反应似乎会随着心理治疗进展而发生变化，在治疗结束时收集资料可能存在记忆偏差，检验评估工具信效度时可能需要将横断面研究和追踪研究相结合。另外，治疗形式和治疗方法不同，不良反应类别会存在差异，界定清晰相关工具使用范围显得尤为重要。最后，从评估工具的结果呈现来说，假如不良反应在一定程度上不可避免，确定其分布常模或来访者耐受范围会更有意义。

4.3 探索不良反应对心理治疗的影响作用

首先，就不良反应发生率来说，在症状恶化方面研究积累了一定成果，但其他类别不良反应发生率研究相对较少，未来需要调查在不同治疗情景、不同治疗形式、不同治疗方法和不同治疗对象中各类不良反应发生情况。其次，就不良反应影响因素来说，来访者因素研究相对较多，治疗师因素和咨询过程因素研究相对较少，来访者心理行为特征、咨询师心理行为特征以及二者匹配情况同不良反应的关系尚不清晰，需要进一步探究。最后，从不良反应对心理治疗的影响机制来说，不同类别不良反应的严重程度似乎会随着治疗进展发生波动，对治疗的影响作用可能存在差异。未来研究需要将不良反应纳入心理治疗过程-效果研究范式，发现不良反应在治疗中和治疗结束后的发展变化特点和规律，探索不良反应究竟如何影响治疗进展和咨访互动以及来访者身心健康，厘清不良反应同咨询效果间的关系。

4.4 研究不良反应的预防措施

从心理治疗目标和伦理规范来说，预防、避免、缓解和处理不良反应都是助人工作的基本要求。需要将科学研究和临床实践紧密结合，推动具有循证基础的心理治疗方法的传播与执行，提升临床工作者的职业胜任力和伦理意识，避免因治疗失当造成对来访者的伤害。鉴于治疗师对不良反应识别能力较弱，未来研究需要探索不良反应在治疗中的检测评估工具和识别策略，提升治疗师对不良反应的觉察能力。研究不良反应影响治疗进展的作用机制，厘清其与治疗技术、治疗阶段、来访者耐受力以及病情发展的关系，探索治疗进展中妥善处理不良反应的技术、方法和策略。研究在治疗师培养、督导中，提升不良反应识别和处理能力的方案，将不良反应的干预纳入心理治疗相关手册指南和心理治疗知情同意范围，科学预防不良反应的消极影响。