颏下岛状皮瓣在修复上颌骨ClassⅡb缺损的临床应用

靳能皓 南欣荣 闫星泉 翟沁凯

上颌骨是构成面中份外形和功能的重要结构，因上颌骨恶性肿瘤切除术所导致的颌骨缺损，及术后组织的瘢痕挛缩、腭咽闭合的破坏影响了患者的美观、语音、张口及功能。目前，利用腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣及股前外侧皮瓣等[1]在修复上颌骨缺损中取得了较好的临床效果。但对于范围较局限、位于上颌骨后份且未过腭中份的缺损，利用上述方法修复缺损较为复杂，术后并发症相对多，且组织量相对过大。对于无区域性淋巴结转移的上颌骨低度恶性肿瘤术后ClassⅡb缺损[2]，本研究尝试使用制备简单、组织量相对较少的颏下岛状皮瓣修复，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月～2018 年1 月山西医科大学第一医院口腔颌面外科应用颏下岛状瓣同期修复上颌骨低度恶性肿瘤切除术后上颌骨缺损病例9 例(男4 例，女5 例)。年龄36～69 岁，平均55.4 岁。所有病例均行包括腭部及口腔黏膜在内的上颌骨次全切除术，根据Brown等[2]提出的上颌骨缺损分类法，均为ClassⅡb型缺损。

1.2 手术方法

所有患者均行上颌骨次全切除术，同期制备颏下岛状皮瓣修复术后上颌骨缺损。术中患者取仰卧位，经鼻气管插管，根据肿瘤范围设计皮瓣大小并用亚甲蓝标记(图 1A)，沿下颌骨下缘1.5 cm处切开皮肤、皮下组织，至颈阔肌深面，保护面神经下颌缘支、颏下动静脉及面动脉，摘除颌下腺，采用顺行法或逆行法在下颌舌骨肌表面分离皮瓣并充分松解患侧面动静脉，制备好所需的颏下岛状皮瓣(图 1B)；沿下唇正中至颏部切开皮肤、骨膜，显露上颌骨肿瘤术区(图 1C)；切除肿瘤并充分止血(图 1D)；通过下颌骨内侧隧道将皮瓣顺行转移至受区(图 1E)； 供区分层拉拢缝合并置负压引流管(图 1F)。术后常规抗炎、抗凝、营养支持治疗，鼻饲饮食1 周，术后10 d拆除术区缝线，并定期随访。

A: 设计皮瓣； B: 制备颏下岛状瓣； C: 左上颌骨原发灶； D: 术中左上颌骨缺损； E: 修复缺损； F: 供区拉拢缝合

2 结 果

9 例皮瓣全部成活，1 例皮瓣远心端坏死约1/5，坏死原因系皮瓣远心端穿支血管灌注不足，经修剪换药后愈合。所有病例均经我院病理科确诊，其中高分化粘液表皮样癌3 例，腺泡细胞癌2 例，低度恶性纤维粘液肉瘤1 例，嗜酸性腺癌1 例，其余为间叶组织来源恶性肿瘤，肿瘤临床分期为T2N0M0到T3N0M0。同期修复的颏下岛状皮瓣长约为5.0～7.0 cm、宽约为3.0～4.0 cm，血管蒂平均长度为6.3 cm(5.0～7.5 cm)。所有病例均无面神经下颌缘支损伤症状。患者术后3 个月复诊，患者语音、张口及吞咽功能良好；术后随访2～3 年，无原发灶复发，无颈淋巴结转移。

3 病例介绍

女， 36 岁，因左上颌颊侧牙龈膨隆半年入院。专科检查见左上颌颊侧膨隆，可触及一约4.5 cm×2.0 cm的肿物，触之质地较硬，基底中等，颏下及下颌下未扪及肿大淋巴结，辅助检查颌面部CT(图 2)可见左上颌窦内可见占位，左上颌骨可见虫噬状破坏；病理诊断为低度恶性纤维粘液肉瘤。治疗经过：经鼻气管插管，全麻下行左侧上颌骨次全切除术+颏下岛状瓣转移修复术。设计皮瓣大小为6.0 cm×4.0 cm，血管蒂长约7.5 cm，术后皮瓣完全成活，10 d后拆线，术后6 个月复查(图 3)，未见肿瘤复发及颈淋巴结转移，皮瓣表面皮肤角化层变薄，外形良好，言语、吞咽功能及张口度正常。

图 2 颌面部CT平扫及骨三维重建

4 讨 论

因肿瘤、炎症及外伤等引起的上颌骨缺损，其修复方式有传统的赝复体、带蒂组织瓣、游离组织瓣、以牵张成骨和组织工程技术为主的骨组织再生技术等众多方式[3]。采用功能性印模制造的赝复体[4]具有关闭口鼻瘘、部分恢复语言和咀嚼功能、给面部软组织提供支撑等功能，还可携带义齿、义眼和义鼻，但也存在着固位不良、口腔卫生差、可引起局部溃疡等缺陷[5]。目前，对于较大的、复杂的上颌骨缺损，常常采用游离组织瓣移植进行修复。但是对于缺损程度不大的上颌骨缺损，利用股前外侧皮瓣等游离皮瓣进行修复相比带蒂皮瓣增加了手术时长同时也大大增加了术后血管危象的可能。Brown等[2]提出的上颌骨缺损分类方法在垂直方向上分为6类：Ⅰ类：上颌骨低位切除；Ⅱ类：上颌骨次全切除保留眶底；Ⅲ类：上颌骨全切除，不保留眶底；Ⅳ类：上颌骨扩大切除，不保留眶内容物；Ⅴ类：眶上颌骨缺损；Ⅵ类：鼻上颌骨缺损。Ⅴ、Ⅵ类缺损一般不涉及牙槽突或腭部缺损。在水平方向上分为4 类：a亚类为仅有腭部缺损，没有牙槽突缺损；b亚类为≤1/2的单侧硬腭缺损；c亚类为≤1/2的双侧硬腭缺损或上颌骨横向前部缺损(指上颌前牙区的缺损)；d亚类为>1/2的上颌骨缺损。因此，根据Brown提出的分类，对于上颌骨ClassⅡb缺损的患者，使用颏下岛状皮瓣进行修复可明显缩短手术时长，减少了因游离皮瓣血管变异发生皮瓣危象的可能性，也减轻了患者术后因皮瓣较厚而产生的气道堵塞及口腔内异物感。

颏下岛状皮瓣由Martin等[6]于1993 年首次提出并应用于口腔颌面部的中小型组织缺损。国内学者吴跃煌等[7]研究发现，颏下皮瓣具有旋转范围大、皮瓣血供可靠、组织厚薄适中、制作简单、外形及功能修复效果良好等优点，于1995 年首次将其引入国内，应用于眼裂以下的整个面部及口腔、口咽等组织缺损的修复。颏下岛状皮瓣位于颈上部颏下三角和颌下三角区域, 是由面动脉的分支颏下动脉供血的轴型皮瓣。在临床上颏下岛状瓣根据携带的组织[8]可分为：含颏下区皮肤、皮下组织和颈阔肌等结构的筋膜皮瓣[6]；保留二腹肌前腹和部分下颌舌骨肌的肌皮瓣[9]；携带部分下颌骨底端骨质，形成复合的骨筋膜皮瓣、骨肌皮瓣或骨肌瓣等[10]；去除颈阔肌，仅含皮肤和皮下组织的单纯皮瓣[11]。本研究9 例上颌骨缺损颏下岛状瓣同期修复所使用的即为保留二腹肌前腹的颏下岛状肌皮瓣，此皮瓣可以提供较多的软组织修复量，提高吞咽和腭咽闭合功能，关闭口鼻瘘和口腔上颌窦瘘，保持鼻腔通畅，消除术后缺损部位的死腔，促进伤口愈合，最大程度恢复张口度和咀嚼功能[5]。

对于上颌骨切除术，传统Weber-Fergussen切口可以良好暴露位于上颌骨前、中份肿瘤的手术视野，但术后存在下睑外翻和上唇畸形等缺点[12]。Osborne等[12]提出的改良上唇及下睑切口，Goyal等[13]提出的眼结膜下切口，Eley等[14]提出的鼻侧切开术切口、鼻唇沟切口及上唇切口均可避免传统切口引起的术后面部并发症，但面部仍然会留有明显瘢痕。本研究使用的颌下入路制备颏下岛状皮瓣同期修复上颌骨缺损避免了Weber-Fergussen切口及其改良切口在面部所形成的瘢痕，较好地暴露了手术视野，能在同一切口下完成了颏下岛状皮瓣的制备。综上所述，对于肿瘤恶性程度不高且无区域性淋巴结转移的上颌骨ClassⅡb缺损患者，使用颏下岛状皮瓣进行修复，手术操作简单，对患者术后生活改变较小，可作为修复上颌骨缺损的一种手术方法。