硬膜外镇痛对产钳助产分娩结局的影响

姜海利 周建新 邢 宇 路 畅

(首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026)

阴道手术助产(operative vaginal delivery, OPD)是指术者利用产钳或胎头吸引器帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程，它是处理难产的重要手段[1-2]。产钳助产作为促进阴道分娩的一种有效方法，不仅能降低剖宫产率，还可以有效地避免剖宫产带来的合并症，与胎头吸引相比，实施产钳助产更容易成功[3]。然而，产钳助产分娩也容易导致母儿不良结局的发生[1,3]，会阴严重裂伤的发生率高达44.4%～53.8%[4-5]，尿失禁、大便失禁等风险明显增加[6]，新生儿面部和头皮裂伤、新生儿黄疸和视网膜出血等风险也显著增加[4]。研究[7-8]显示，硬膜外镇痛虽然不会增加初次剖宫产率，但是可能增加助产率。然而，目前关于硬膜外镇痛是否会增加产钳助产中会阴严重裂伤、产后出血和新生儿窒息率的相关报道很少。本研究通过临床对比分析，探讨硬膜外镇痛对产钳助产分娩结局的影响，为临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月1日至2016年12月31日在首都医科大学附属北京妇产医院产房实施产钳助产分娩的706例产妇为研究对象，根据是否实施硬膜外镇痛分为镇痛组(324例)和对照组(382例)。纳入标准：①足月分娩(≥37周)；②产钳助产分娩；③初产妇；剔除标准：①早产；②经产妇；③双胎妊娠。

1.2 资料收集

收集资料内容包括：产妇年龄、分娩孕周、孕次、和妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、妊娠期甲状腺功能减低、体外受精-胚胎移植术等妊娠合并症信息；分娩结局指标：胎盘早剥、胎儿窘迫、肩难产、产后出血率、宫颈裂伤、阴道会阴血肿、严重会阴裂伤、会阴伤口愈合不良、产后尿潴留、新生儿体质量、新生儿身长、新生儿Apgar评分、新生儿窒息率等。

1.3 判定标准

1)出口产钳与低位产钳[1-2,9]：为减少母儿合并症，产钳助产仅实施出口产钳与低位产钳，禁止实施中、高位产钳。出口产钳：①不需要分开阴唇即可见到胎儿头皮；②胎儿颅骨骨质部最低点已达到骨盆底；③胎头达到会阴体部；④矢状缝位于骨盆前后径上，或为左枕前、右枕前，或为左枕后、右枕后；⑤胎头旋转不超过45°，旋转至枕前位或枕后位均可实施，不必强求枕前位。低位产钳：①胎头颅骨骨质部最低点位于+2 cm或以下,但未达骨盆底；②胎方位应旋转至枕前位，包括旋转≤45°至枕前位或枕后位，以及旋转≥45°至枕前位。

2)产程处理标准[10]：根据《新产程标准及处理的专家共识(2014)》进行产程管理，在第二产程延长前自然分娩、产钳助产或剖宫产。初产妇，如行硬脊膜外阻滞麻醉，第二产程超过4 h，产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞麻醉，第二产程超过3 h，产程无进展可诊断。

3)分娩期母儿合并症的定义:①产后出血：胎儿经阴道分娩后24 h内阴道出血量超过500 mL。②胎儿窘迫：胎儿在宫内缺氧、酸中毒危及其健康和生命状态，临床通常以胎心降低不恢复、羊水Ⅲ度来诊断。③新生儿窒息：新生儿出生后1 min Apgar评分≤7分诊断新生儿窒息，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。④严重会阴裂伤：包括会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤，会阴Ⅲ度裂伤指损伤累及肛门括约肌，Ⅳ度裂伤指损伤达直肠黏膜。⑤产后尿潴留：指产后6～8 h不能排尿，置尿管导尿>1 000 mL或者自行排空膀胱后，残余尿量>300 mL。⑥肩难产：指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩称之为肩难产；或胎头娩出至胎体娩出的时间>60 s。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组人口学特征比较

两组一般情况比较，镇痛组中妊娠期高血压疾病患病比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他特征组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组人口学特征比较Tab.1 Comparison of demographic characteristics between epidural analgesia and control groups

2.2 孕妇结局的比较

两组孕妇结局比较，镇痛组中产后出血率明显高于对照组，而胎儿窘迫发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组孕妇结局比较

2.3 新生儿结局的比较

两组新生儿结局比较，新生儿体质量、身长、Apgar评分和新生儿窒息率差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组新生儿结局比较

3 讨论

本研究结果显示，规范实施产钳助产分娩，不会增加严重会阴裂伤、严重产后出血和新生儿窒息的发生。产钳助产分娩中，实施硬膜外镇痛的孕妇更容易发生产后出血，但也不会增加严重产后出血≥1 000 mL和新生儿窒息的发生。

据国外文献[11-13]报道，产钳助产的发生率约为12%～15%，但是，Merriam等[14]的回顾性队列研究显示，产钳助产率及胎头吸引率在2005年至2013年间呈明显下降趋势。2016年，闫思思等[15]的研究显示，在新旧不同的产程模式下[16-19]产钳助产的发生率由9.92%下降至8.39%，而本研究中，足月单胎初产妇的产钳助产发生率进一步下降至7.2%。产钳助产率下降的原因不仅与产程模式的改变密切相关，还与医务人员和患者的选择相关：一方面，孕妇及家属惧怕产钳助产带来的母儿不良结局，从而拒绝实施产钳助产；另一方面，医务人员担心由于母儿的不良结局会使自己陷入医疗纠纷当中，更不愿意进行产钳助产的操作，这些因素均导致了产钳助产发生率的下降。

本研究中，产钳助产分娩的会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤发生率仅为0.99%，明显低于Sano等[20]报道的10.1%。会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤的发生率与产钳助产胎头位置密切相关，Muraca等[21]研究显示，与剖宫产相比，中位产钳助产显著增加围产期发病率和病死率，严重的会阴裂伤发生率高达19.8%～23%。本研究中，产钳助产分娩均为出口产钳和低位产钳，禁止实施中或高位产钳助产，因此严重会阴裂伤发生率明显低于上述文献报道[20-21]。然而，一项回顾性队列研究[22]显示，2003年至2013年加拿大国内医院的单胎足月分娩61 106例病例资料中，根据胎头在骨盆中的位置对产钳进行分类，出口产钳中严重会阴裂伤的发生率在难产和胎儿窘迫中高达18.4%和25.3%，而低位产钳中为23.0%和24.5%，出口产钳与低位产钳中的严重会阴裂伤并无明显差异。由于上述研究并没有评估操作者的技能和经验，因此不能除外产科损伤与操作者的经验不足有关。

Andrews等[23]认为住院医师经历13例产钳助产后才可进行独立的临床操作，而Dildy等[24]也指出，产钳助产模拟培训是住院医师获得更多的经验的唯一途径，丰富的操作经验是降低风险的主要因素之一，由此可见，熟练规范的实施产钳助产是降低产钳损伤的最重要因素。本研究病例均采用“三左法”实施产钳助产，步骤如下：①确定胎头位置和助产评估：胎头骨质部分达到坐骨骶棘+2或以下水平；②如果胎位为枕后位或枕横位，手转胎头至枕前位；如果不能手转胎头至枕前位，再次评估，如无头盆不称可行枕后位产钳，禁止枕横位产钳；③“三左”法实施产钳助产：左手执左叶产钳于患者左侧开始实施产钳，产钳沿骶尾前方间隙滑入，旋转至侧盆壁，右叶与左叶相同；④能对合产钳，确保产钳柄水平面与胎头矢状缝垂直；⑤ 沿骨盆轴方向缓慢牵拉产钳。每位操作者均经过一年以上多次模拟培训，在实施产钳过程中需要有上级医师对其进行一对一带教指导和评估，经临床考核后，方可独立实施产钳助产手术。

产钳助产是处理难产中必不可少的手段，但容易发生产后出血[25]。本研究中的产后出血率为33.6%，明显高于普通人群中的4.3%[26]，但产后出血≥1 500 mL的发生率仅为2.0%，与Bailit等[27]报道的2.8%差异不大。

本研究中，镇痛组中的产后出血发生率明显高于对照组，分析原因，这可能与镇痛组的产程时限延长相关。虽然硬膜外镇痛不增加剖宫产率和产钳助产率，活跃期时间无明显变化，但是第二产程显著延长[28]。而产后出血发生率的增加[29]与产程时限的延长相关，特别是在第二产程延长、产妇疲劳的情况下，产妇更容易发生子宫收缩乏力，从而导致产后出血的发生。包菊等[30]的研究显示，新产程标准下全产程分娩镇痛的产后出血率明显增加，但考虑到研究组与对照组的产程时限不同，因此认为产程标准的改变是导致产后出血增加的原因，而并不是硬膜外镇痛本身所致。另外，镇痛组和对照组中，产后出血≥1 000 mL发生率分别为3.7%和4.2%，无明显差异，这说明在产钳助产分娩中，实施硬膜外镇痛的孕妇产后出血风险较对照组明显增加，但并不增加严重产后出血≥1 000 mL的发生。最后，本研究结果与Penuela等[31]的研究结果一致，硬膜外镇痛并不增加严重会阴裂伤，虽然硬膜外镇痛组的胎儿窘迫的发生率增高，但是并不增加新生儿窒息率。

综上所述，产钳助产是抢救新生儿生命的重要手段之一，规范实施产钳助产安全有效，并不增加母儿严重合并症。产钳助产分娩中，实施硬膜外镇痛的孕妇的产后出血率明显增加，因此，密切关注产程进展，产时充分评估风险，积极处理第三产程，可预防产后出血的发生。