北京市部分学校肺结核病患者及其密切接触者筛查分析

段惠娟 戴广明 褚洪迁 杨 震 包 城 何艳萍 孙照刚*

(1. 北京市结核病胸部肿瘤研究所 首都医科大学附属北京胸科医院 转化医学研究室，北京 101149； 2. 北京市昌平区结核病防治所防控科，北京 102200)

结核病是由结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis, MTB)引起的传染病，以肺部病变为主。据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)报道，中国的结核病发病人数居世界第二位(9%)，其中90%是成年人(≥15岁)[1]。结核病是危害学生身体健康的主要传染病，学校人群密度大，易造成肺结核的传播和扩散[2]。研究[3]显示，结核病的密切接触者中结核病的检出率比一般人群中估计的结核病患病率高10倍，因此，及早发现潜在的传染源，是有效控制结核病的重要手段。近年来，虽然已有大量关于学校密切接触者结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)筛查结果的报道[4-6]，但是对于不同适龄阶段的学校检出的肺结核人群及其密切接触者的特点鲜有报道。本研究对北京市部分学校结核病患者及其密切接触者的筛查情况进行了统计分析，希望为学校结核病防控提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1)研究对象：以2015年至2018年北京市共60所(因每年筛查学校不同，故记总数)不同学龄段的学校在校师生肺结核患者及其密切接触者为研究对象，共筛查6 215例，包括114例肺结核患者(患者多数是自己到医院就诊时发现，部分为学校体检发现)及6 101 例密切接触者。

2)相关定义：结核病的指示病例(指示患者)：在任何年龄、特定家庭或其他类似环境中，最早被发现和报告的肺结核患者[7]。

密切接触者：近期内与患者有密切接触史的人员，主要是指与活动性肺结核患者长时间在一起学习(工作)、居住、生活的人，包括患者的同学(室友)、教职员工、家庭成员等，以及其他根据实际情况判断的密切接触者。如果在筛查中新检出结核病患者或者发现PPD强阳性率明显升高，需要适当扩大筛查范围[参照《北京市结核病防治工作规范》(2013版)][8]。

1.2 研究方法

1)研究设计:采用回顾性研究，对首发病例进行个案调查，并进行面访，了解近期内与患者有密切接触史的人员，采用普查的方法，对所有与肺结核患者密切接触的人员进行筛查。

2)资料收集:采用问卷调查及一些实验室检查对密切接触者进行筛查，内容主要包括：基本信息、肺结核可疑症状、PPD试验、X线胸片以及痰结核菌检查。

3)试剂：结核菌素PPD，北京祥瑞生物制品有限公司生产，每人用量为0.1 mL，含2 IU PPD。

4)筛查原则：按照《北京市结核病防治工作规范》(2013年版)[8]对密切接触者进行筛查：(1)可疑肺结核症状调查：询问密切接触者是否有可疑肺结核症状；(2)PPD检查和X线胸片检查：所有密切接触者均应进行PPD检查和X线胸片检查(0～14岁儿童，为避免对儿童造成不必要的放射伤害，PPD检查强反应或有肺结核可疑症状时进行X线胸片检查)；(3)痰结核菌检查：X线胸片异常或有肺结核可疑症状者进行3次涂片两次培养的痰结核菌检查。

5)PPD判断标准：(1)在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射2 IU PPD，以局部出现直径7～8 mm的圆形橘皮样皮丘为宜。(2)72 h(特殊情况在48～96 h)检查反应，以皮肤硬结为准。(3)硬结平均直径<5 mm或无反应者为阴性；硬结平均直径≥5 mm者为阳性。其中硬结平均直径≥5 mm，<10 mm为中度阳性；硬结平均直径≥10 mm，<15 mm为一般阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎为强阳性。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Excel 2010和SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。其中应用χ2检验比较各组间(包括年份、性别、年龄、学校等分组)的差异，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 指示病例及密切接触者人群特点

2.1.1 指示病例人群特点

2015年至2018年北京市60所学校共发现肺结核患者114例，其中96例(84.21%)为因症就诊，18例(15.79%)是在体检时发现。其中，男性73例(64.04%)，女性41例(35.96%)，男女比例为1.78∶1，平均年龄(22±6)岁。年龄在15～24岁的肺结核患者最多，为79例(69.30%)。痰检查结果显示，菌阴肺结核(诊断标准：符合肺部影像学诊断，初诊患者直接涂片3次痰菌阴性为涂阴，2次培养阴性为培阴[9])、涂阳肺结核、培阳肺结核及未痰检肺结核分别为77例(67.54%)、17例(14.91%)、16例(14.04%)及4例(3.51%)，详见表1。

在114例肺结核患者中，学生90例，教师24例，幼儿园、小学、中学、职业学校及大学肺结核患者分别为10例(均为教师)、8例(其中3例为教师)、15例(其中4例为教师)、20例(其中3例为教师)、61例(其中4例为教师)，整体上从小学到大学的肺结核患者人数逐渐增多(图1)。

图1 不同学校的指示病例中教师和学生比例Fig.1 Percentage of teachers and students with index cases in different schoolsVocational school: a school in which students acquire the knowledge and technical skills required for a certain occupation.

2.1.2 密切接触者人群特点

通过对114例肺结核患者进行流行病学调查，共筛查出密切接触者6 101例，其中男性3 659例(59.97%)，女性2 442例(40.03%)，男女比例为1.50∶1，平均年龄(20±7) 岁。年龄在15～24岁的密切接触者最多，为4 637例(76.00%)。中学、职业学校和大学的肺结核患者接触人数较多，平均每例肺结核患者的密切接触者分别为69、65和53例，详见表2。

表2 密切接触者基本信息

2.2 不同学校的肺结核密切接触者筛查情况

6 101例密切接触者均进行PPD试验，检出阳性2 206例，占36.16%；强阳性676例，占11.08%，从幼儿园到大学阶段的强阳性率不断升高，分别为0.10%(6例)、0.28%(17例)、1.95%(119例)、3.25%(198例)、5.51%(336例)；整体上PPD阳性率从幼儿园到大学逐渐递增，分别为0.95%(58例)、0.85%(52例)、5.85%(357例)、7.98%(487例)、20.52%(1 252例)，卡方趋势检验差异具有统计学意义(χ2=59.879，P=0.000)，详见表3。

表3 不同学校肺结核密切接触者筛查情况

2.3 密切接触者中肺结核的检出情况及相关因素分析

6 101例密切接触者中共筛查出29例肺结核患者，检出率为0.48%(29/6 101)。29例肺结核患者中，包括男性22例(75.86%)，女性7例(24.14%)，男性的肺结核检出率大于女性，但差异无统计学意义(χ2=3.060，P=0.089)；共检出学生26例(89.66%)，教师3例(10.34%)，以学生为主；在29例检出者中幼儿园及中小学(由于该3个阶段学生检出较少合并为一组)、职业学校和大学的肺结核检出例数分别为：3例(10.34%)、12例(41.38%)和14例(48.28%)，卡方检验差异有统计学意义(χ2=8.403，P=0.015)；随着PPD硬结直径的增大，检出的肺结核患者人数也在提高，阴性、中度阳性及一般阳性、强阳性的肺结核患者数分别为：0例(0.00%)、4例(13.80%)、25例(86.20%)，卡方检验差异有统计学意义(χ2=168.509，P=0.000)，详见表4。

表4 与肺结核患者检出相关的影响因素分析

3 讨论

结核病是严重危害人类身体健康的传染性疾病，2018年仍有1 000万人感染结核病，目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一[1]，我国结核病防治工作仍面临诸多问题，加强重点人群的结核病防治，是有效控制结核病的重要措施[10]。结核病的密切接触者是罹患结核病的高危人群，特别是在接触的第一年之内更容易感染结核病[11-12]，而学校作为人群高度集中的场所，更易发生结核病聚集性疫情，因此，及时地发现肺结核患者并进行规范治疗，可极大地降低人群感染MTB的风险。为此，本研究对2015至2018年北京市60所学校的肺结核患者及其密切接触者进行了筛查分析。

本研究的114例指示病例中，幼儿园中均为教师，其他阶段则均以学生为主，根据指示病例和密切接触者中检出的肺结核人群特征显示，职业类学校和大学人群更易患结核病，这与李晓蓉等[13]的研究结果一致。高等院校是人群聚集的场所，接触频繁，而且大学生多数都来自全国各地，由于地区间的差异、个体免疫差异及人口流动等因素导致其结核感染率相对高，是结核病的高危人群[14-16]。儿童虽也为结核病的高发人群，但是研究[16-17]显示，5岁以内为原发性结核病发病的高峰期，而且这个年龄的儿童一般在家庭生活时间较长，以在家庭内感染为主，这也可能是本研究中幼儿园内肺结核患者均为教师，而密切接触者中未检出肺结核患者的原因，但因儿童免疫力较低，因此对儿童的筛查仍不可忽视，同时对幼儿园教师的入职体检也应引起重视。

本研究中84.2%的指示病例是因症就诊，说明因症就诊是北京部分学校发现结核病的主要方式，而且肺结核患者中以菌阴肺结核占多数，这也表明了北京市部分学校应采取新方法提高结核病的阳性检测率，同时加强学校内对结核病防治的宣传，根据全国结核病防治工作的要求[18]，全民结核病防治信息的知晓率达到85%，根据2010年流行病学调查[14]显示，知晓率最高的人群年龄为15～20岁，但也仅为66.5%，与预期目标相差甚远，学生对结核病的了解较少，这导致学生的自我防护意识较差，争取做到早发现、早隔离、早治疗，防止学校肺结核疫情的发生。

对不同学校的密切接触者进行PPD试验的结果分析显示，随着学龄阶段的不断升高，PPD阳性率也逐渐递增，而且PPD强阳性率也在不断升高，这与汪洁等[6]报道的高校和中专的学生PPD强阳性率显著高于中小学及幼儿园儿童的结果一致。其原因可能是由于高学龄段的学生免疫力开始下降[16]，而且学生学习压力较大，经常性的饮食不规律、熬夜，使机体免疫力下降；学校的集体学习生活使学生之间接触频繁，易造成结核病的传播[2,19〗。而且黄玉等[20]对浙江省学生肺结核的研究也表明，近几年学生人群肺结核的发病率有所下降，但是其涂阳肺结核的发病率却提高了11.36%，学生肺结核总体疫情在下降的同时，传染性肺结核疫情却有所提高。因此，学生作为结核病防控的重点人群，与肺结核患者密切接触且PPD筛查强阳性的学生更是结核病发病的高危人群[21]，应对PPD强阳性人群进行重点关注，在进行全面筛查的同时，加强对学生中的结核病高发人群的防控更有利于控制结核病的传播和扩散。

本研究对密切接触者中肺结核的检出情况的分析结果显示，筛查出的29例肺结核患者中，男性的比率75.86%(22/29)要高于女性24.14%(7/29)；这与2010年全国对结核病的流行病学调查[14]中各年龄段肺结核患病率男性高于女性的结果一致。陈伟等[22]在对结核病与性别关系的研究中也表明，男性的患病率均高于女性。这可能与男性和女性体内激素水平和类型不同有关，不同激素对免疫细胞的调控作用不同，造成不同性别的结核病易感性存在差异[23-24]。

有研究[25]表明，密切接触者的PPD试验阳性率、强阳性率是发生结核病的危险因素，徐正涛等[26]也指出，结核病确诊病例数与PPD试验强阳性率有显著的相关性，这与本研究中随着PPD硬结增大，密切接触者肺结核的检出率也提高的结果一致。但是也有研究[27]显示，家庭接触者、10岁以下儿童以及免疫抑制的结核病接触者，无论PPD硬结直径大小如何，结核病的发病率均较高。这种结果可能与本研究存在的局限性有关：PPD硬结大小受卡介苗接种的影响[28]，而本研究未对筛查人群的卡介苗接种情况做出统计，无法排除因接种卡介苗对PPD结果产生的影响。

综上所述，控制结核病的主要措施是控制传染源，“十三五”全国结核病防治规划[18]提出，要加强对重点人群的结核病防治，学校结核病常规防控工作是预防学校结核病疫情发生的基础，应全面落实新生的入学体检、病因追踪、结核病防治健康教育等综合防控措施。在卫生部门的领导下，积极开展新生入学结核病筛查，对学校中的肺结核患者的密切接触者开展筛查，及早发现肺结核患者，加强治疗管理，防止学校出现聚集性疫情。