儿童开颅术后脑脊液外引流与颅内感染的相关性研究

王振民 宫 剑

(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100070)

儿童开颅术后留置脑脊液外引流包括脑室外引流(external ventricular drain，EVD)、颅内压监测(intracranial pressure，ICP)、腰大池引流(lumbar drain，LD)、病变残腔外引流等。这些救命通道对于管理术后颅高压、观察术后有无出血及监测患者术后的恢复过程至关重要[1]。脑脊液外引流管是一把双刃剑，在发挥引流作用的同时，也诱发了一些引流管相关的合并症，如出血、引流管的移位、堵塞、颅内感染、致残甚至死亡等[2]，延长了住院时间，加重了患儿家庭的经济负担等，严重困扰着神经外科医生。目前学界对于(儿童)神经外科术后引流管的管理存在诸多争议，本文拟从儿童开颅术后引流管放置、留置期间的管理及拔除等几个核心问题展开讨论，以期为该临床问题的解决提供参考。

1 对象与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年12月至2019年9月间因颅内幕上病变于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科小儿病区行开颅手术的253例儿童患者的临床资料，包括年龄、性别、术后是否放置外引流、住院期间外引流系统是否开放、颅内感染、术后住院时间等。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料

本组253例儿童患者，无手术相关的死亡病例，其中男性153例，女性100例，男∶女=1.53∶1，平均年龄9岁(9个月至17岁)。253例患儿术后颅内感染发生率为30%(76/253)，其中113例术后留置外引流管，术后外引流管的留置时间平均为9 d(2～23 d)，41例患儿术后开放脑脊液外引流系统，此113例患儿术后颅内感染发生率为54%(61/113)，术后感染出现时间5 d(1～23 d)。253例患儿术后住院时间中位数为11 d(5～50 d)，113例发生颅内感染患儿术后住院时间中位数为10 d(6～26 d)。

2.2 单因素及多因素分析结果

单因素分析(χ2=55.702,P<0.001)及多因素分析(OR=8.045, 95%CI:4.121～15.703，P<0.001)显示，外引流管留置是颅内感染的独立危险因素。113例患儿中，41例患儿术后开放脑脊液外引流系统，以留取脑脊液化验及注射抗生素，脑脊液引流系统开放组的颅内感染率较未开放组明显升高(75.6%vs41.6%)，且差异有统计学意义(χ2=12.116,P<0.001)。

113例患儿引流管留置时间平均为9 d(2～23 d)，随着留置时间的延长，颅内感染比例逐渐的升高，术后3 d以内(含3 d)拔管者颅内感染率为0，留置时间大于4 d者(含4 d)者相应的颅内感染率及累及颅内感染的比例逐渐的升高，需要指出的是术后第5天拔管者，其对应的感染率及累及感染率为最低，分别为25%和27%,详见图1。进一步分析113患儿中61例发生颅内感染患者的感染治疗时间及术后住院时间，1周内拔管组患儿的抗感染时间及术后住院时间均短于引流管留置1周以上者(9.37 dvs12.32 d,t=-2.441,P=0.018； 24.33 dvs36.29 d,Z=-2.624,P=0.009)，并且差异有统计学意义。

113例留置引流管的患儿中2例发生了拔管后的出血，引流时间分别为8 d及10 d，均再次置入引流管，引流新发出血。

图1 儿童开颅术后颅内感染与引流管留置时间关系Fig.1 Relationship between intracranial infection and indwelling time of drainage tube after craniotomy in children

3 讨论

儿童开颅术后留置脑脊液外引流管在疾病的治疗进程中发挥了至关重要的作用，但由此也诱发了一些潜在的合并症，从而加重了临床及社会负担，其中最严重的合并症就是颅内感染。本文通过回顾性分析253例儿童小脑幕上病变行开颅手术的临床资料，初步回答了几个小儿神经外科医生关注的问题：儿童开颅术后是否要留置脑脊液外引流管，留置引流管期间是否应常规开放引流系统冲洗及引流管何时拔除。

3.1 儿童开颅手术后是否留置引流管？

EVD或脑脊液外引流在儿童颅脑疾病的治疗中发挥了重要作用，甚至成为了婴幼儿颅内出血(含脑室内出血)、脑积水、颅内感染等疾病的治疗的重要组成部分[2]。但是既往的多项研究[3-6]显示，神经外科术后留置脑脊液外引流管是引起颅内感染的独立危险因素，本研究的结果与之相符，脑脊液外引流留置组的颅内感染率明显高于未留置组(P<0.05)。所以笔者的建议是，儿童开颅手术后脑脊液外引流管应该合理留置，笔者所在单位作为全国最早开展儿童神经外科手术的单位之一，经过多年的探索，对于术后引流管的留置形成了相对严谨的诊疗规范：对于脑室内肿瘤、肿瘤体积大、手术创面大、手术时间长、脑室与蛛网膜下腔相通、合并脑积水、急性脑积水等情况，术后放置外引流；而相对应的肿瘤体积小、累及范围局限、手术时间短、手术创面小、脑室系统完整等情况则不推荐术后留置引流管。对于术后留置脑脊液外引流的病例，术后应严格管理，在病情稳定的前提下，早期拔除引流管。

3.2 引流管密闭系统能否常规开放进行相关的操作？

小儿神经外科术后脑脊液外引流系统开放，最常见于脑室灌洗和脑脊液化验留取。抗生素的脑室灌洗作为静脉用药的补充，虽然多位学者的研究[7-8]支持脑室灌洗的治疗作用，但也存在一定的争议[9]。Hussein等[10]及Mayhall等[11]的研究表明，频繁的或不必要的开放引流系统，是引发引流管相关感染的危险因素。Hussein等[10]认为，引流管在术后留置期间开放是发生引流管相关感染的危险因素(P<0.001)，因此建议为了预防医源性的引流管相关感染，在术后应避免引流系统不必要的开放及针对引流管的相关操作。本团队的研究结果亦表明，引流系统开放组的颅内感染率明显高于未开放组，且差异有统计学意义(P<0.001)。故而，作者建议，在儿童开颅术后引流管留置期间，尽可能保持引流系统的密闭性。但低龄儿童，尤其是幼儿患者，因病情危重、意识障碍、严重不配合腰穿等有创操作，当临床上患儿出现发热、头痛等症状，需行脑脊液化验明确有否颅内感染，经尝试或严格评估无法完成腰椎穿刺等操作时，可开放引流系统，经引流管留取脑脊液化验。需要强调的是，开放引流系统操作时，需严格无菌操作，避免因操作不当诱发感染，加重患儿负担。

3.3 拔除脑脊液外引流管的最佳时机？

小儿神经外科手术后留置的脑脊液外引流管的主要作用是引流血性脑脊液、降低颅内压、减轻刺激等，从而促进患儿早期康复，尽早痊愈出院，回归正常的学习生活环境。留置外引流管，需要束缚、限制患儿早期下床活动，多项研究[10-15]显示，引流管的留置时间与颅内感染发生率呈正比。缩短引流管的留置周期，是预防引流管相关感染的关键措施之一[10]。2019年发表的一项前瞻性观察队列研究[10]结果证实：引流10 d(7～16 d)的颅内感染发生率明显高于引流管留置6 d(4～9 d)者(P<0.005)，多因素分析结果表明，引流时间是引流管相关颅内感染的独立危险因素[OR=10.94(1.040-1.152),P=0.001]。本组253例患儿的病例统计结果显示，113例患儿的颅内感染率随着引流管的留置时间的延长，逐步攀升。本组3 d以内拔管者，无感染病例，留置4 d以上者，出现感染病例，并呈波浪式上升，这个结果提示，若患儿病情允许，应尽早拔除引流管。本研究中1周内拔管组患儿的抗感染时间及术后住院时间明显短于引流管留置1周以上者(P<0.05)。本组儿童病例另一个具有提示意义的结果是，在引流管留置的第5天，单日的颅内感染率及累及感染率均达到了谷值。笔者认为，早期未能拔管的病例，第5～7 d可能是拔除引流管比较合适的时间，当然这还需要长期的观察以及大宗病例的研究支持。出血是脑脊液外引流管相关的另一严重合并症，文献[16]报道脑室外引流相关的出血总体发生率高达41%，虽然多数为无症状的出血，但有占位效应的出血需再次进行外科操作如引流、手术等。另一篇研究对象为儿童脑室外引流的文献[17]显示，脑室引流管放置相关的出血为10%，拔除相关的出血为21.9%。本组113例患儿中，2例患儿发生了拔管后的出血，引流时间分别为8 d及10 d，均再次行脑室穿刺引流新发的出血。长时间留置引流管，拔除引流管后出血，也提示在患儿病情允许的前提下早期拔除引流管。笔者同时建议，在引流管拔除前，应做好规划，在患儿病情平稳的情况下，逐渐抬高引流管的高度，逐日减少引流量，形成与颅内生理相适应的自然闭管过程，避免或减少因拔管不当引发的颅高压或再次置入引流管的手术操作。

脑脊液外引流管是神经外科发展过程中的一把利刃，在术后的患者的恢复过程中发挥了和发挥着重要的作用。但随着手术技术的进步、治疗手段的更新，脑脊液外引流管的留置指征也相应地变化，但目前业内尚无引流管放置的规范，引流管的管理也存在一定的争议。本研究的结果表明，儿童开颅术后合理的脑脊液外引流管的留置，保持引流管系统的封闭，尽早拔除引流管，可能有助减少引流管相关颅内感染的发生。