腔镜技术联合不同染色法在早期乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用效果

林国鸿 农文伟 刘 宁 蔡小勇

(1 广西民族医院腺体外科，广西南宁市 530001；2 广西医科大学第二附属医院微创外科，广西南宁市 530007)

乳腺癌为现代女性最常见的恶性肿瘤，全球大多数国家的乳腺癌发病率均在持续升高。随着居民饮食结构及生活方式的改变，我国女性乳腺癌的发病率和死亡率也呈逐年升高并且具有年轻化的趋势[1-2]。外科手术是早期乳腺癌的主要治疗方法，其治疗理念是以更小的创伤获得更好的手术效果，而前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)代替腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)则是此理念的主要体现。前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是最早接受肿瘤区域淋巴结引流和发生肿瘤转移的第一站淋巴结。在早期乳腺癌的治疗中，SLNB术可以对SLN状态进行判定，获得准确分期，可有效避免ALND，减少ALND所带来的各种不良反应。随着腔镜技术在乳腺外科的应用日益成熟[3-5]及患者对术后功能与美观要求的逐渐提高，腔镜下前哨淋巴结活检(endoscopy sentinel lymph node biopsy，ESLNB)成了一种新的术式选择，但国内目前开展较少，有关ESLNB的可行性、手术效果及示踪手段的研究报告较少。因此，本文对132例早期乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨其临床的可行性和手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：初次确诊，未使用其他辅助治疗；单发肿瘤，直径小于5 cm，与胸壁无固定，术前腋窝无明显肿大淋巴结；腋窝及乳腺外上象限无手术史；乳腺癌无远处转移；无亚甲蓝或纳米炭过敏；患者依从性好且签署知情同意书；单人淋巴结数量<6枚。排除标准：排除较大或局部晚期浸润性乳腺癌，排除炎性乳腺癌、孕期乳腺癌。根据纳入、排除标准，收集2017年6月至2019年3月我院收治的临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌并行SLNB的132例女性病例，其中非特殊型浸润性乳腺癌患者119例，原位癌13例。按手术方式分为开放组(86例)和腔镜组(46例)。开放组患者年龄26～75(44.3±9.4)岁；癌症分期Ⅰ期31例，Ⅱ期55例。腔镜组患者年龄27～68(41.5±8.6)岁；癌症分期Ⅰ期20例，Ⅱ期26例。两组患者年龄、癌症分期比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 SLN染色方法 在肿瘤临床分期相同的前提下，分别用单染法及双染法进行淋巴结染色。(1)单染法：术前10 min按四点法以3、6、9、12时部位在患侧乳晕用2 mL亚甲蓝(江苏济川制药有限公司，规格2 mL，20 mg/支)进行皮下或皮内注射，术前已行肿瘤切除活检者则在腔周皮下或腺体内按四点法注射。(2)双染法：于术前10 min在与单染法相同的部位序贯注射纳米炭(重庆莱美制药股份有限公司，规格1 mL，50 mg/支)及亚甲蓝各1 mL。注射后均用干净纱布轻压注射点1 min，以防药液外渗，然后轻柔按摩注射部位约5 min。开放组采用单染料法22例、双染料法64例，腔镜组采用单染料法11例、双染料法35例。

1.2.2 手术方法 两组患者均先行SLNB或ESLNB后送快速冰冻病理切片检查，SLN病理阴性者行保留乳房乳腺癌切除术或乳房全切术，阳性者则行保留乳房乳腺癌切除术+ALND或乳腺癌改良根治术。SLNB操作步骤：患侧上肢外展，于腋窝最外毛发区下方逐层切开皮肤和皮下组织，然后于胸小肌外侧打开腋筋膜[6]，沿染色淋巴管从上到下、从内侧到外侧寻找SLN并予以切除。操作过程中，注意尽量不用或少用电凝分离、止血以避免组织炭化，同时注意擦拭干净操作区域的血迹，以免影响染色淋巴管的寻找。ESLNB操作步骤：体位同SLNB，先用吸脂法建立腋下操作空间(每份溶脂液用0.9%氯化钠注射液250 mL+蒸馏水250 mL+2%利多卡因400 mg+肾上腺素20 mg进行配制，抽取200～300 mL均匀注射于腋下的皮下脂肪组织至肿胀)，10 min后于腋中线与乳头平行处做一长约1.0 cm切口，插入带侧孔的吸引头或8#刮宫器头，以0.2～0.8 kPa的负压在腋窝下方的SLN体表投影区域进行充分吸脂，为了防止淋巴结和重要神经、血管受损，抽吸时吸的侧孔应始终朝上或向外。因不预行腔镜下ALND，腋顶部区域脂肪不需吸除。然后从切口置入10 mm trocar，注入CO2建立气腹，气腹压力维持在7～8 mmHg，从此处trocar置入10 mm腔镜。在腋前线与胸大肌外侧缘交界处置入10 mm trocar，腋后线与背阔肌前缘交界处置入5 mm trocar，分别插入分离钳、电钩或超声刀，离断吸脂后残留的纤维结缔组织以扩大操作空间[7]。此时腔镜下可以清晰看到蓝染或黑染的淋巴管和与之相连的染色淋巴结(图1)，注意跨过并保护相邻的肋间臂神经及血管，使用电钩或超声刀离断染色淋巴管及SLN周围纤维结缔组织，完整切除SLN，把标本置入标本袋后经腋前线10 mm trocar孔取出送冰冻切片病理检查。注意手术结束时过滤吸引瓶中的吸脂液并将其中淋巴结组织送病理检查，记录吸引器中的血量及纱布血量。

图1 腔镜下所见蓝染淋巴结

1.2.3 术后治疗 术后参照《乳腺癌美国国立综合癌症网络指南》[8-9]进行相应的放疗、化疗、内分泌治疗或靶向治疗。

1.3 观察指标 记录两组患者的SLN数量、SLN检测效能情况、术中出血量、手术时间及并发症等情况。根据Neer肩关节功能评分进行肩关节功能评估,术后外观满意度根据Breast-Q评价标准进行评价。局部皮肤刺激情况参照陈艳丽等[10]提出的局部皮肤典型刺激标准：染料注射部位出现蓝染并形成硬结，硬结直径大于2 cm，4周左右硬结仍不消失为典型刺激症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SLN检出情况 (1)开放组接受双染法检测的64例患者中，59例找到蓝染SLN(共121枚)，其中27例淋巴结阳性；接受单染法检测的22例患者中，19例找到蓝染SLN(共37枚)，其中9例淋巴结阳性。术中未能找到蓝染淋巴结的8例患者均改行ALND治疗。(2)腔镜组接受双染法检测的35例患者中，33例检出蓝染SLN(共81枚)，其中SLN阳性16例；接受单染法检测的11例中，9例检出蓝染SLN(共22枚)，其中2例淋巴结阳性。未能找到蓝染淋巴结的4例患者均改行ALND治疗。两组淋巴结检出率、淋巴结阳性率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 检测效能情况 (1)开放组双染法的64例患者，术中SLN快速病理检查结果为阳性者27例，术后常规病理检查结果显示26例阳性、1例阴性；术中快速病理检查结果阴性的37例患者，术后常规病理检查结果显示有5例存在淋巴结微转移。单染法的22例患者，术中SLN快速病理检查结果为阳性者9例，术后常规病理检查结果显示7例SLN阳性、2例阴性；术中快速病理检查结果阴性的13例患者，术后常规病理检查结果显示有2例存在淋巴结微转移。双染法的灵敏度为83.87%(26/31)，特异度为96.97%(32/33)，阳性预测值为96.30%(26/27)，阴性预测值为86.49%(32/37)；单染法的灵敏度为77.78%(7/9)，特异度为84.62%(11/13)，阳性预测值为77.78%(7/9)，阴性预测值为84.62%(11/13)。(2)腔镜组双染法的35例患者，术中SLN快速病理检查结果为阳性者16例，术后常规病理检查结果显示均为阳性；术中快速病理检查结果阴性的19例患者，术后常规病理检查结果显示有1例存在淋巴结微转移。单染法的11例患者，术中SLN快速病理检查结果为阳性2例，术后常规病理结果显示1例SLN阳性、1例阴性；术中快速病理检查结果阴性的9例患者，术后常规病理结果显示有1例存在淋巴结微转移。双染法的灵敏度为94.12%(16/17)，特异度为100.00%(18/18)，阳性预测值为100.00%(16/16)，阴性预测值为94.74%(18/19)；单染法的灵敏度为50.00%(1/2)，特异度为88.89%(8/9)，阳性预测值为50.00%(1/2)，阴性预测值为88.89%(8/9)。

2.3 术中出血量及手术时间比较 腔镜组患者术中出血量明显少于开放组，手术时间明显长于开放组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中出血量及手术时间比较 (x±s)

2.4 局部皮肤刺激情况比较 双染法术后皮肤典型刺激发生率为5.05%(5/99)，明显低于单染法的54.55%(18/33)，差异有统计学意义(χ2=49.650，P<0.001)。

2.5 术后并发症情况比较 开放组患者中有78例未行ALND，其中4例术后早期出现患肢轻度水肿，10例自觉腋下不适(疼痛、麻木等)，5例术后出现皮下积液，3例伤口感染，但经换药等局部处理后可愈合。腔镜组中有42例未行ALND，其中1例术后早期出现患肢轻度水肿，1例自觉腋下不适(疼痛、麻木等)。腔镜组术后并发症发生率低于开放组(4.76%vs. 28.21%)，差异有统计学意义(χ2=9.377,P=0.002)。

2.6 肩关节功能比较 术后3个月，腔镜组患者肩部功能状况明显优于开放组，差异有统计学意义(u=5.662，P<0.001)。见表2。

表2 两组患者术后肩关节功能比较 [n(%)]

2.7 美容满意度比较 术后3个月，腔镜组患者的美容满意度明显高于开放组，差异有统计学意义(u=5.499，P<0.001)。见表3。

表3 两组患者的美容满意度比较 [n(%)]

3 讨 论

近年来，手术的微创发展、术后功能的保护及注重术后美容效果已成为乳腺外科发展的几个主要趋势，保留乳房的乳腺癌切除术也顺势成为绝大部分年轻女性早期乳腺癌患者的首选手术方式。作为一种微创的评价腋窝淋巴结状态的方法，SLNB可让这部分患者在保留乳房良好外观的同时也避免了ALND对腋窝的破坏，更好地保护了术后患肢的功能。由于原发肿瘤直径小于3 cm的Ⅰ、 Ⅱ期乳腺癌，腋窝淋巴结无阳性转移的可能性高达60%～70%，对这部分患者施行传统的ALND并无益处，无法提高总生存率和降低局部复发率[11-14]。而术后并发症，特别是患侧上肢感觉运动功能障碍和淋巴水肿会给患者造成极大的痛苦及日常行动的不便，进而影响患者术后的正常生活。SLNB的临床应用，可以根据SLN的病理检测结果预测肿瘤是否存在腋窝淋巴结转移，最大限度地避免了对腋窝淋巴结转移阴性的患者进行ALND。

由于受切口位置、腋窝脂肪、手术医师学习曲线、SLN检测方法等因素的影响，行SLNB时SLN的检出率相对较低，存在高位淋巴结不易检出、切口易感染、术中出血多、寻找染色淋巴结过程中易损伤神经血管，以及腋下切口难愈合及瘢痕化等并发症及风险[15]，对部分患者预后及术后生活质量造成了严重的影响。而 ESLNB是腔镜技术与SLNB的有机结合，借助腋下的几个微小切口，经局部溶脂后利用腔镜技术在腋窝创造手术空间，在镜下分辨、寻找及切除腋窝前哨淋巴结，弥补了SLNB造成腋窝巨大瘢痕的视觉缺陷，既满足了现代女性的美学需求，也有效避免了瘢痕体质者因瘢痕组织痉挛收缩造成的患侧肢体活动受限[16-17]。因有上述优势的存在，ESLNB有望逐渐取代SLNB。

本研究回顾性分析入组的132例早期女性乳腺癌患者的病历资料，结果表明，开放组与腔镜组比较，SLN阳性检出率组间差异无统计学意义(P>0.05)，与张毅等[18]、孙二虎等[19]的研究结果相似，显示了临床上行 ESLNB的安全性及有效性与SLNB相当。开放组和腔镜组中双染法的检出率与单纯亚甲蓝染色法相比无明显差异，但假阴性率却有明显差异。因亚甲蓝分子量较小，弥散速度快，皮下或皮内大剂量的亚甲蓝经注射后可迅速扩散至组织间隙及毛细血管中，造成检测区域的广泛染色，影响术中对染色淋巴管的寻找，加上ESLNB从注射亚甲蓝到溶脂、吸脂建立手术操作空间所需时间较长，更容易出现亚甲蓝注射后迁移过快导致染料蔓延的情况发生，增加假阴性率。同时单用亚甲蓝进行染色时所需剂量较大，术后更容易出现注射部位皮肤的典型刺激症状。而纳米炭是一种具有高度淋巴系统趋向性的淋巴示踪剂，注射后可特异地进入淋巴管，经巨噬细胞吞噬后快速凝聚在淋巴结，对淋巴结显影的稳定性明显优于亚甲蓝且维持染色时间较长，但对淋巴管的显影较差。两者联合使用，既可减少亚甲蓝的注射剂量，降低注射部位皮肤典型刺激症状的发生率，又可发挥各自的优势，更好地显色腋窝淋巴结及淋巴管，便于术中SLN及相应淋巴管的寻找，使SLNB的成功率得到提升，降低假阴性率，从而为患者提供更精准的腋窝分期及更适合的手术方式。

在手术用时方面，腔镜组明显长于开放组(P<0.05)，手术时间主要用于溶脂、吸脂及营造操作空间(40～50 min)。操作空间建立后，寻找及切除SLN的手术操作用时仅需10～15 min。与SLNB比较，ESLNB在SLN的寻找及分辨上存在较大的优势，可明显减少手术医师在SLNB操作上的学习时间。原因是经过吸脂后腋窝脂肪组织减少，在腔镜下可清晰看到存在于纤维化结缔组织和肋间臂神经间的染色淋巴管和附着于其上的SLN。相比于开放手术时在腋窝的脂肪堆中寻找、分辨染色淋巴管和淋巴结，腔镜下寻找SLN明显更加容易和简单。腔镜组术中出血量显著少于开放组(P<0.05)，因吸脂后的SLN周围仅有Cooper韧带或纤维结缔组织相连，切除时基本在无血管间隙中操作，所以术中不存在出血。以上两点说明ESLNB操作虽然具有一定的难度和要求，如术前需要更长的时间来设置操作空间，术者要有一定的腔镜及溶脂、吸脂手术经验，手术必须由一支经验丰富的团队进行，但此方法创口小、出血少，在经历一定的学习曲线后，与 SLNB相比，两者手术操作的难易程度相差并不大，而ESLNB对改善患者预后更为有利。此外，腔镜组患者肩部功能明显优于开放组，提示ESLNB可显著减少患者伤口愈合时间，减少腋窝切口瘢痕痉挛，提高肩关节功能优良率，从而明显改善患者的整体预后，真正实现了功能上的微创[20-23]。在美容效果方面，术后3个月腔镜组满意度远高于开放组，表明ESLNB+单纯乳房切除术或保留乳房乳腺癌切除术确实可以大幅减少手术瘢痕，收到令人满意的美容效果。

患肢水肿、患肢前臂麻木、腋下积液、伤口感染等是患者术后的主要并发症。本研究中，术后两组患肢水肿、麻木发生率差异无统计学意义(均P>0.05),而腋下积液及伤口感染率两组间差异有统计学意义(均P<0.05)。出现此差异的原因考虑为SLNB的创面大，增加了接触细菌的可能性，加上电刀操作后腋窝脂肪的液化及暴露时拉钩对脂肪的压榨，造成术后手术切口感染及皮下积液风险的增加。而ESLNB手术切口小且不直接暴露于外界，减少了术后感染的风险，经吸脂操作后手术区域已基本无脂肪残留，也减少了术后脂肪液化导致腋下积液的风险，所行的35例ESLNB均无皮下积液形成，考虑为吸脂术所带来的有利附加效果。腋窝淋巴结多位于肋间臂神经附近，常规SLNB在寻找及显露淋巴管、淋巴结过程中有损伤肋间臂神经的风险。而ESLNB通过溶脂、吸脂可清晰显露腋窝解剖结构，加上腔镜在视野上的放大作用，理论上可最大限度地保护肋间臂神经及血管等腋窝的各个重要结构，有效减少术后肢体麻木的发生[24-25]。

综上所述，纳米炭结合亚甲蓝双染料的应用可提高腋窝SLNB的成功率，降低大剂量使用亚甲蓝染色时注射部位皮肤典型刺激症状发生的概率。而ESLNB在安全性及可行性上与 SLNB相似。ESLNB结合双染法的应用在保留乳房的同时能维持腋窝的美观，有效减少普通开放性手术造成的不良后果，从而显著改善患者的预后和生活质量，可成为早期女性乳腺癌患者的另一种可靠的手术方式。