腹腔镜下不同术式治疗输卵管积水对近远期卵巢储备功能及妊娠结局的影响

胡启彩，曹炎培，香钰婷，张薇，魏蔚霞*

输卵管积水的女性接受体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)治疗的成功率降低约50%，且流产率及异位妊娠率明显升高[1]。研究发现输卵管积水可能通过机械及化学因素影响子宫内膜对胚胎的容受性，因此，针对输卵管积水患者拟行IVF-ET助孕者进行手术预处理已成为很多生殖专家的共识[2]。腹腔镜下输卵管切除术和输卵管近端结扎远端造口术是生殖外科处理输卵管积水常用的两种手术方式，选择何种方式更有利于改善术后IVF-ET妊娠结局及保护卵巢储备功能，相关的临床研究较少。本研究回顾性分析我中心的病例资料，旨在为临床处理输卵管积水提供选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年2月于北京大学深圳医院行腹腔镜处理双侧输卵管积水100例患者的临床资料。按照手术方式分为双侧输卵管切除组(A组，28例)及双侧输卵管近端结扎远端造口组(B组，72例)。纳入标准：① 年龄20～40岁；② 卵巢储备功能正常[标准[3]：月经周期规则(30±7)d、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)≤10 IU/L、雌二醇(estrogen,E2)≤50 pg/mL、窦卵泡数(antral follicle count,AFC)6～10个、抗苗勒氏管激素[anti-mullerian hormone, AMH)>1.1 ng/mL]；③ 无多囊卵巢综合征、自身免疫系统疾病、卵巢良恶性疾病等影响卵巢功能的疾病；④ 既往无卵巢输卵管手术史；⑤ 近3个月内未使用激素类药物。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者均行腹腔镜手术，遵患者意愿行双侧输卵管切除术或双侧输卵管近端结扎远端造口术。输卵管切除术：输卵管钳提起输卵管远端，使输卵管系膜展平，双极电凝自输卵管远端沿系膜向子宫角方向电凝系膜，剪刀剪断电凝组织，切除输卵管，断端再次电凝后7号丝线结扎。输卵管近端结扎远端造口术：于输卵管峡部电凝剪断，断端7号丝线结扎；打开伞端积水最薄弱处，外翻伞瓣，5- 0可吸收线缝合伞瓣成型。

1.2.2 卵巢功能评估 所有患者术前、术后1个月及术后1年于月经周期的第2～5 d上午空腹抽血，检测早卵泡期FSH、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、E2及AMH。并经阴道超声测定基础AFC(双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡数)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

A组28例，平均年龄(33.14±4.13)岁，平均不孕年限(4.07±3.54)年； B组72例，平均年龄(32.36±4.68)岁，平均不孕年限(5.39±3.21)年，两组年龄及不孕年限比较，差异无统计学意义(P=0.587、0.211)。

2.2 两组术前、术后1月及术后1年早卵泡期性激素及窦卵泡数比较

两组术前早卵泡期性激素及AFC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。A组术后1月FSH及E2高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表2。术后1年两组FSH、LH、E2、AMH及AFC比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，详见下页表3。

2.3 两组妊娠结局比较

A组临床妊娠14例(50.0%)，活产10例(35.7%)。B组临床妊娠42例(58.3%)，活产36例(50.0%)，两组比较差异均无统计学意义(χ2=1.656、0.568，P=0.198、0.451)。两组均无异位妊娠病例。

表1 术前两组早卵泡期性激素及窦卵泡数比较

表2 术后1月两组早卵泡期性激素及窦卵泡数比较

表3 术后1年两组早卵泡期性激素及窦卵泡数比较

3 讨论

针对IVF-ET前输卵管积水的预处理手术方式，目前临床上常用的有输卵管近端结扎远端造口术和输卵管切除术两种手术方式。研究表明，输卵管近端结扎远端造口术，一方面既可通过造口释放输卵管腔内压力，降低输卵管系膜内血管阻力，从而改善卵巢血供[4]；另一方面又通过近端结扎避免了输卵管内积液逆流进宫腔的胚胎毒性作用，进而提高IVF-ET的成功率，因此，此种术式常为生殖外科医生采用。近年来，随着卵巢癌病因研究的深入，发现慢性输卵管炎是卵巢癌的“老巢”[5-6]，输卵管切除术处理输卵管积水的方案引起重视。切除输卵管可以彻底阻断输卵管炎症对子宫容受性的不良影响，而且可以预防卵巢癌的发生。但是，由于输卵管切除术时可能损伤子宫动脉的卵巢支与卵巢动脉在输卵管系膜内形成的血管吻合弓及其附近神经，可能导致卵巢皮质血供减少，进而导致AFC及甾体激素的分泌减少引起卵巢功能减退[4]，使得生殖外科医生对输卵管切除处理输卵管积水持更为保守态度。研究发现预防性双侧输卵管切除术后3～5年未对AMH及卵巢年龄产生不良影响[7]。出现上述现象的原因之一考虑为输卵管切除术后卵巢的修复时间约为12～14周，随着侧支循环的建立,卵巢功能可部分甚至完全恢复[8-9]。本研究发现，双侧输卵管切除术后1个月患者的FSH及E2高于输卵管近端结扎远端造口组，术后1年两组反映卵巢储备功能的FSH、LH、E2、AMH及AFC等各项指标比较差异均无统计学意义。提示双侧输卵管切除术可能一过性影响来自输卵管系膜对卵巢的部分血供，引起卵巢储备功能短暂性的下降，而随着时间延长，卵巢的血供逐渐恢复，远期卵巢储备功能恢复。

关于不同方式处理输卵管积水后生育结局的研究，多数文献支持输卵管积水处理后显著提高IVF种植率、临床妊娠率及活产率[9-11]，而与处理方式无关。本研究也发现腹腔镜下输卵管切除或者近端结扎远端造口处理输卵管积水术后IVF-ET的临床妊娠率均超过50%，且临床效果相当，提示二者均可作为输卵管积水的预处理方式。

腹腔镜双侧输卵管切除术可能引起卵巢储备功能短暂性下降，但并未明显影响远期卵巢储备功能及妊娠结局，两种手术方式均可作为IVF-ET前预处理方式，但尚需更大样本的前瞻性对照研究加以论证。术中应根据盆腔病变程度选择最佳手术方式，并注意手术技巧，尽可能减少对患者卵巢储备功能的影响。