下颌第二前磨牙双根3 根管治疗1 例

苑迎娇 胡通

1. 241000 芜湖，皖南医学院第一附属医院口腔科； 2. 皖南医学院口腔医学院

下颌第二前磨牙根管系统形态比较复杂，国外研究表明下颌第二前磨牙多数为1 个牙根(98.16%)，其中1根管(96%)，2 根管为(3.6%)，3 根管为(0.4%)[1]。 2 个牙根为2.5%[2]；寻找和清理根管对根管治疗的最终效果非常重要，CBCT可三维观察牙根的形态，有利于根管的定位，减少根管的遗漏。

1 资料与方法

1.1 基本资料

患者, 女，22 岁。主诉:右下后牙咀嚼痛4 d。曾服抗生素，后逐渐缓解。全科医师接诊，根管不通畅，插诊断丝拍片，转诊至我处。口内检查：45远中邻面见龋坏，探及穿髓孔，探(-)，冷(-)，叩(+-)，电活力(-)，X片线示45远中龋坏达髓腔，根尖有低密度影。诊断： 45慢性根尖周炎。治疗计划： 45 RCT后高嵌体/冠修复。

1.2 根管的发现与定位

上橡皮障后45去腐质，降低咬合，揭髓室顶，生理盐水冲洗，探查根管口上端较粗，中下段无法深入，术前诊断丝X线片示：根管上段较粗大，根尖1/3根管影像不清晰，怀疑有分支(图1)。与患者沟通后加拍局部CBCT，从矢状面上可见45距冠部11.5 mm处分为颊舌2根，根长均约18 mm(图1)。从冠状面上可见舌侧根较圆为单根管，颊侧呈“C”形，疑有两个根管(图1)。

1.3 治疗过程

上橡皮障，放大镜下揭顶后探查根管，DG16探针无法感知。6#K锉预弯探查根管，先探查到舌侧一个根管，VDW根测18 mm,预备至10号。颊侧疑有2 个根管，锉尖端进行预弯，并分别朝向近中和远中45°，小幅度旋转探查，找到颊侧近中和远中2 个根管，VDW根测18 mm。初始直径较细，为避免台阶形成初步预备至10号，然后用登士柏pathfile镍钛锉预备,最后用Protaper预备成型。预备过程中用5.25%次氯酸钠+17% EDTA+生理盐水交替冲洗，纸尖吸干，氢氧化钙暂封。 1 周复诊，无不适，试主尖，到位(图1～2)。热牙胶+iRoot SP(Innovative BioCreamix Inc, Vancouver, 加拿大)生物陶瓷糊剂严密充填[3]；Z350树脂充填(图2)。术后观察2 周(图2)无不适转至修复科嵌体修复。

图1 45 CBCT影像

图2 X线片

2 讨 论

下颌第二前磨牙大多数为单根单根管。当为多根管时往往较为复杂，大量离体牙研究显示当存在多个根管时以1-2型最多见，且分叉的位置大多在根管中段偏下，给寻找和治疗带来难度。当X线影像学可见上段根管影像清晰，较粗,而中下段影像突然变细、模糊甚至消失；或者见到根管影像偏离牙根中心时，均提示我们可能存在多根管[4]。这时可以选择插入诊断丝，偏角度投照对发现下颌前磨牙的多根管有帮助。CBCT可以更加直观的观察到牙根的三维结构，有利于根管的定位和分析[5-6]。

本病例根管初始直径较细，距离很近，很难定位根管之间位置的关系。需要借助显微镜的帮助。也可采取排除法：即先定位最容易的，不取出，类似于取断针时堵住其他根管口，防止误入。再有目的性的去寻找其他根管。

手动K锉从10#～15#直径增大50%,15#～20#增大25%，极易形成台阶。本病例根管狭窄故选用pathfile, 13, 16, 19号过渡更加平顺，减少断针，还可减少根尖的偏移[7]。iRoot SP 是一种新型生物陶瓷材料，生物相容性良好、X 线阻射性较好[8-9]。其在凝固反应过程中还可吸收少量水分，产生羟基磷灰石，可与牙本质结合，从而能形成严密的封闭[10]。最后良好的冠方封闭对根管治疗长期疗效非常重要的，树脂充填后择期嵌体或冠修复。