厄贝沙坦氢氯噻嗪片联合硝苯地平片对老年患者全身麻醉血流动力学的影响

张培红，宋春红，孙宇

上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海200011

目前越来越多老年患者长期口服一种或者多种降压药，厄贝沙坦氢氯噻嗪片是临床上治疗高血压的常用药[1]。由于老年人心血管系统调节能力降低,在全身麻醉时血液动力学容易发生变化，特别在诱导期更易发生意外。本文回顾性分析2018年12月-2019年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院老年患者长期口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片后行全身麻醉时血流动力学的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取上海交通大学医学院附属第九人民医院2018年12月—2019年12月收治ASAⅡ级老年原发性高血压择期手术患者68 例，年龄65～75岁，男性40 例，女性28 例，一般资料见表1。高血压史3～7年，平均（5±1.5）年， ASAⅡ级以上,体重60～80 kg,平均（70±3.4）kg，常规口服硝苯地平控释片,每天1 次，每次30 mg；常规口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，每天1 次，每次162.5 mg。手术日早晨停用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，硝苯地平片口服至手术日晨。排除合并严重肝肾功能异常和免疫系统疾病者。普外科手术22 例，泌尿外科手术38 例，妇科手术8 例。

表1 2 组患者一般情况比较（±s）

表1 2 组患者一般情况比较（±s）

组别 A 组（ =34) B 组（ =34)性别年龄男（19）65.6±6.7女（15）64.4±7.2男（21）69.8±5.7女（13）68.2±6.1

1.2 麻醉方法 按平时口服降压药将患者分成A 组（A组硝苯地平组）和B 组（B 组厄贝沙坦氢氯噻嗪联合硝苯地平组），每组各34 例。入室后开放静脉通路,常规监测心电图ECG、血压BP、氧饱和度SpO2、心率HR。2 组均予静脉滴注乳酸钠林格氏液（5～7）mL/Kg 补充容量，预供氧去氮3 min,使氧饱和度SpO2达98%以上，静脉缓慢注射芬太尼1.5 g/kg，咪唑安定0.06 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，观察患者眼睑反应及意识消失后，再缓慢推注顺式阿曲库铵0.15 mg，面罩加压通气，2 min 后完成气管插管。术中七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。

1.3 评价方法 5 个时间点为麻醉诱导前、插管后即刻、切皮前、手术进行30 min、手术结束时，记录2组平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压（CVP），

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0 统计分析软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s) 表示,采用组间 检验,<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组麻醉前后MAP、HR、CVP 的变化见表2。2组患者麻醉诱导前MAP、HR、CVP 差异无统计学意义。2 组患者插管即刻MAP、HR、CVP 均有上升；但B 组在切皮前，手术进行30 min，MAP、HR、CVP均有下降，B 组经液体扩容和小剂量升压药去氧肾上腺素治疗，MAP 和CVP 恢复，差异有统计学意义（<0.05）。至手术结束时，2 组患者的MAP、HR、CVP 基本接近诱导前水平，差异均无统计学意义。所有患者麻醉效果满意。

表2 2 组HR、MAP、CVP 的比较（±s）

表2 2 组HR、MAP、CVP 的比较（±s）

注：与A 组比较，*<0.05

项目 组别 诱导前 插管后即刻 切皮前 手术进行30 min 手术结束时HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）A 组B 组A 组B 组A 组B 组75.2±11.4 75.1±11.1 88.6±7.2 83.3±6.4 6.0±1.3 6.1±1.2 85.4±8.5 82..4±7.5 70.3±6.6 84.3±8.5 5.1±1.2 5.0±1.3 65.2±9.5 56.5±5.3*82.3±9.5 68.5±7.1*5.9±1.1 3.2±1.5*94.4±11.2 74.5±8.2*92.2±9.5 69.3±6.3*5.1±1.5 3.8±1.3*77.2±9.4 73.1±7.4 82.2±8.5 82.4±7.2 5.9±1.1 6.2±1.3

3 讨论

近年来,我国老年高血压患者越来越多,患者血管弹性减退,并且各项生理功能衰退,具有收缩压高、脉压及血压变异性大等特点[2]。厄贝沙坦氢氯噻嗪片是一种强效血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，主要通过抑制血管紧张素转换酶受体（AT1），选择性地阻断血管紧张素Ⅱ与AT1 受体的结合而产生降压效果，其中厄贝沙坦是一种可以改善患者肾功能不全、心肌重构、心力衰竭、心肌肥厚、动脉硬化，降压效果确切的血管紧张素II 受体拮抗剂[3]，是目前高血压疾病首选治疗药物之一[4]，可通过与AT1 受体、血管紧张素II 结合进行选择性阻断的基础上抑制醛固酮释放与血管收缩，进而促进血管扩张，提高患者降压能力，其效果平稳而持久[5]，用药后6～8 周可达至最大效果[6]。同时氢氯噻嗪还能改善对电解质重吸收功能，激活肾素-血管紧张素、交感神经，促进钠、氯排泄量增加，进而发挥降压作用，还能促进血浆肾素活性提升，提高醛固酮分泌，降低血钾作用[7]。厄贝沙坦氢氯噻嗪片比厄贝沙坦具有明显降压作用[8]。麻醉药物丙泊酚与瑞芬太尼是目前临床上应用较为广泛的静脉麻醉药物，可控性强、麻醉过程平稳，术后苏醒时间短，是医疗界公认的麻醉快通道技术[9]。但芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚药物本身对循环有抑制作用，对血压有影响，可能发生低血压。而且老年患者对于芬太尼和丙泊酚等麻醉药物的耐受性差[10]。本文回顾性分析发现2 组患者麻醉诱导前MAP、HR、CVP 差异基本无统计学意义。2 组患者插管即刻MAP，HR，CVP 均有上升；B 组口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片患者在切皮前，手术进行30 min，MAP、HR、CVP 均有下降，B 组经液体扩容和小剂量升压药去氧肾上腺素治疗，均使MAP和CVP 恢复，差异有统计学意义（<0.05）。至手术结束时，2 组患者的MAP、HR、CVP 基本接近诱导前水平，差异均无统计学意义。

因此长期口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片的老年患者，如果需要全身麻醉，降压药物与芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚等麻醉药物的协同作用，可能导致血压显著下降，需要扩容和升压药才能维持血压。因为麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量,术前持续使用厄贝沙坦氢氯噻嗪类药物，患者的调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性低血压,因此老年患者术前应停用厄贝沙坦氢氯噻嗪类药物。

麻醉医师需要特别注意术中血流动力学的变化，麻醉药物的剂量需要滴定法给与，药物的浓度、药物用量及推注速度均应酌减,以策安全，防止其出现持续低血压而影响重要脏器的血流灌注。