谐波造影增强超声内镜在胰腺囊性病变中的诊断价值

潘雪 高杰 王云峰 都增慧 金震东

海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433

胰腺囊性病变主要包括导管内乳头状黏液性肿瘤( intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、浆液性囊性肿瘤(serous cystadenomas，SCA) 和胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)等。随着影像学和内镜新技术的不断发展，胰腺囊性病变诊断率逐年增高，其恶变潜能趋势也逐渐升高[1]。内镜超声下细针穿刺活检(endoscopic ultrasound with fine needle aspiration, EUS-FNA)是胰腺囊性病变鉴别诊断的有效工具，穿刺标本的细胞学分析和囊液的肿瘤标志物检测应用于胰腺囊性肿瘤的诊断特异度较高，但由于穿刺标本和囊液中的细胞数量普遍较少，因此检测灵敏度仍然较低，且EUS-FNA操作有近6%并发症发生率[1-2]。MCN和IPMN中的实性成分被认为是恶性程度的重要预测因素，但最近一项研究显示，实性成分EUS-FNA的诊断率仅为44%(一次穿刺)和78%(多次穿刺)[3]。胰腺囊性肿瘤的精确诊断对决定患者治疗方式及预后随访十分重要。谐波造影增强超声内镜(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography，CEH-EUS)技术近年来多用于胰腺实性占位良恶性的鉴别诊断[4-5]，而在胰腺囊性病变中研究甚少。本研究旨在探讨CEH-EUS在胰腺囊性占位病变中的诊断价值，为其临床应用提供进一步参考。

资料与方法

一、临床资料

收集2013年3月至2020年4月间海军军医大学第一附属医院消化内科36例行EUS后经EUS形态学、EUS-FNA标本的细胞学癌症标志物(CEA)和生物化学指标(淀粉酶)及手术病理证实为胰腺囊性病变且有CEH-EUS录像患者的临床资料。对造影剂过敏者及有心肺疾病、心律失常、Q-T间期延长、妊娠者均不能进行此项操作。所有患者及家属均签属知情同意书。

二、器械与方法

1．器械：采用日本Olympus EU-ME2主机、GF-UCT260线阵超声内镜用于诊断和EUS-FNA，超声处理器为日本Aloka Alfa-10预装CEH-EUS软件。EUS检查均在专职麻醉师诱导镇静状态下进行，由经验丰富的超声内镜医师操作完成。

2．造影剂及使用：超声造影剂为意大利Bracco公司的Sonovue(六氟化硫微泡)冻干粉，在造影前与随盒的0.9%的灭菌生理盐水配置成4.8 ml悬浮液，摇匀后弹丸式注入患者肘正中静脉。

3．CEH-EUS检查：受检者先行常规EUS检查，观察胰腺病变的部位、大小、是否有壁结节等情况。然后选择CEH-EUS模式，采用低机械指数(<0.3)、B模式，注射造影剂后开始计时并对CEH-EUS图像进行全程录像。由于胰腺全部为动脉血供，胰腺的增强几乎与主动脉增强同步，最初呈早期动脉相(通常为造影剂注射后10～30 s)，随后是晚期静脉相，通常持续30～120 s。胰腺病灶的灌注从未强化期到造影增强期行持续动态监测，病变的增强效应以周边正常胰腺实质作为对照。着重观察胰腺囊性病变的囊壁、间隔和内部实性部分。增强程度分为低增强或高增强，洗脱时间定义为造影剂从病变血流中消退的时间，分为快相和慢相。快相是指靶向病变静脉期造影剂几乎消失，而慢相是指静脉期造影剂仍然可见。

三、统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例(%)表示，无序分类资料两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者的基本资料

36例胰腺囊性病变患者中男性15例、女性21例，年龄52(22～86)岁。病变部位：胰头部11例，胰体部13例，胰尾部10例，主胰管型IPMN 2例(全胰管扩张型)。病变类型及囊肿最长径：SCA 16例， 42(17～53)mm；MCN 10例，46(22～110)mm；IPMN 5例(3例混合型、2例主胰管型)；PPC 5例，59(46～100)mm。

二、CEH-EUS检查对胰腺囊性病变的诊断评估

16例SCA中14例(87.5%)囊壁和分隔在CEH-EUS检查时呈现为一种高增强效应，达峰明显，消退与周围组织同步，其中10例(71.4%)洗脱时间呈慢相；15例MCN+IPMN中13例(86.7%)囊壁和分隔在CEH-EUS检查时呈高增强效应，10例(76.9%)呈快相；5例PPC中仅1例(20.0%)囊壁呈高增强效应，其余4例均呈低增强效应，洗脱时间均呈快相(100%)。PPC的高增强效应显著低于SCA、MCN+IPMN，差异均有统计学意义(P值分别为0.0035、0.0048)。

36例胰腺囊性病变中17例EUS检出囊内存在壁结节(SCA 3例，MCN 5例，IPMN 4例，PPC 5例)，其中14例在CEH-EUS检查下显示为低增强回声，仅3例为高增强回声，该3例患者最终都被诊断为恶性胰腺囊性肿瘤，其中1例经手术证实为恶性IPMN，2例经EUS-FNA穿刺、病理学确诊为恶性MCN(图1)，诊断准确率达100%。14例囊内具有实性成分、呈低增强回声的病变中11例为良性壁结节，3例为黏液栓或坏死出血(图2)。

图1 基于EUS-FNA诊断的恶性MCN。CEH-EUS显示囊壁及壁结节(箭头所示)呈高增强效应

图2 具有实性壁结节的MCN，CEH-EUS下显示壁结节(箭头所示)呈低增强效应，后证实为坏死出血灶

胰腺囊性病变曾经认为是罕见的，但由于高分辨率成像技术应用的增多，行CT[6]或MRI[7]检查的患者中，2%～3%被检出为无症状的胰腺囊肿。胰腺囊性病变为复杂的一大类疾病，由于病因和生物学行为差异极大，治疗和预后也完全不同[8-9]。

近年来，EUS在胰腺肿瘤诊治中的地位也日益显现[10]，各种病理类型的胰腺囊性病变有其典型的EUS图像特征，这对胰腺囊性病变的诊断和鉴别诊断具有重要意义。内镜医师可借助形态学、造影剂甚至EUS-FNA或活检获得正确的诊断[11-13]。EUS能够动态观察胰腺囊性病变的结构特征及形态变化，可细化到囊壁的厚度、有无壁结节、分隔、是否与胰管相通、主胰管是否扩张、管内是否存在结节样改变等。如出现囊壁增厚、囊壁内实性低回声占位、胰管内结节，均应考虑恶变可能。CEH-EUS检查则着重观察囊壁及囊内实性成分的回声增强强度。

CEH-EUS技术是通过静脉注射六氟化硫微泡造影剂到达病变血管后，提高血管对比度，结合内镜超声探头，促进组织谐波形成，使造影剂呈现非线性信号。与彩色多普勒相比，CEH-EUS能够有效地呈现细小低速血流信号，从而反映胰腺实质血流灌注的特点。研究发现[14-16]，大多数胰腺癌为低血管性表现，而等血管或高血管性的表现则大多数存在于其他肿瘤(如神经内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤、畸胎瘤等)。低血管性被认为是胰腺癌的一个标志，胰腺占位性病变造影剂过渡时间较短，病灶部位显示低增强或者无增强，强化不均匀，达峰不显著，消退明显早于周围组织，而胰腺内分泌肿瘤在超声造影下表现为多血管, 即表现为典型的高增强。胰腺囊性病变与之不同，囊性胰腺肿瘤通常具有含血管的囊壁、分隔和结节，应用CEH-EUS观察微泡移至囊腺瘤壁毛细血管床可以增加囊壁的强化，而假性囊肿不含血管，在常规超声下表现为不均匀回声，在超声造影下也无任何回声信号，且在所有血管相均保持完全的无回声，但要注意避免胰周血管被误认为假性囊肿的血管，因此CEH-EUS对PPC的定性灵敏度与特异度可高达100%。

因为囊腔内有碎屑和坏死组织的PPC往往与某些具有恶变趋势的黏液囊腺瘤不易鉴别，SCA和MCN由于其不同的恶化潜能更需进一步鉴别，但应用EUS-FNA易造成PPC的人为感染，而CEH-EUS技术是无创的，对它们鉴别诊断极其重要。本研究结果显示，SCA、MCN、IPMN囊壁在CEH-EUS观察下大部分呈高增强效应，所以对它们的鉴别还要依靠其EUS形态学、细胞学及其他临床参数。CEH-EUS可以显示囊壁结节的血流情况，有助于区分壁结节和黏液凝块，进而判断胰腺囊性病变的类型及良恶性。造影后显示增强的壁结节为恶性结节，无增强效应的结节或为良性壁结节，或为囊内的黏液凝块或碎屑，从而进一步指导临床治疗，包括是否进行EUS-FNA、手术和进一步随访。既往笔者所在科室在胰腺实性占位性病变进行了较多的CEH-EUS操作和研究，而对胰腺囊性病变未予重视，操作例数也不多。然而CEH-EUS对于判断囊壁内是否有实性结节有着特殊的优势，进而对疑似病例行EUS-FNA抽取囊液、穿刺或活检囊内实性成分对胰腺囊性占位进行鉴别诊断具有更重要价值。尽管如此，对于临床医师来说，最重要的问题还是对患者进行正确的进一步治疗，这意味着既要避免过度治疗，又要采用安全的方法使患者从手术中受益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突