ICU弹性与限制性探视制度对患者、家属及医务人员的影响：系统评价与Meta分析

舒红梅，江智霞，王 颖，刘 勇，刘 映

(1.遵义医科大学附属医院 护理部,贵州 遵义 563099；2.遂宁市中心医院 重症医学科，四川 遂宁 629000)

重症监护病房(Intensive care unit,ICU)是危重症患者集中救治的场所，为减少患者医院获得性感染以及医护人员的工作负担，目前国内外大多数ICU仍施行限制性探视制度[1-3]。限制性探视制度(Restrictive visiting policy，RVP)是指对探视人数、探视开始时间和探视持续时间等加以限定的探视模式，这种探视模式充分考虑了ICU病房特点，最大限度的减少家属对诊疗工作的影响，但不能满足患者及家属的心理需求[4-5]。近年来，较多的研究认为ICU施行弹性探视制度能减少患者谵妄的发生，降低患者焦虑和抑郁程度，缩短患者ICU住院时间，同时能提高患者及家属的满意度[6-9]。但也有研究认为，施行弹性探视制度会增加患者ICU获得性感染的几率，影响医务人员诊疗工作，增加工作量，引发医务人员职业倦怠[10-12]。虽然近年来国内外学者开始关注ICU弹性与限制性探视制度对患者及家属的影响，但较少关注对医务人员的影响，结果指标具有一定的局限性，且缺乏大样本的相关研究。因此，本研究通过汇集大量文献，应用Meta分析方法，明确ICU弹性与限制性探视制度对ICU患者、家属及医务人员的影响，以为ICU制定合理探视制度提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 所有比较ICU弹性与限制性探视制度的随机对照研究与类实验研究。

1.1.2 研究对象 年龄≥16岁的ICU患者、家属及医务人员。

1.1.3 干预措施 试验组采用弹性探视制度，对照组采用限制性探视制度。

1.1.4 结局指标 ICU获得性感染、谵妄、ICU住院时间、ICU死亡率、焦虑、抑郁、家属满意度及医务人员职业倦怠。

1.1.5 评价方法 评估谵妄采用ICU意识模糊评估法(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)，评估焦虑抑郁采用医院焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)。

1.1.6 排除标准 ①无法获取有效数据的文献；②信息不完整的文献；③综述、会议、摘要等文献；④重复发表文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方医学数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)，检索时限为建库至2019年11月30日公开发表的相关文献。英文检索词为Visit*、ICU、Critical care、Intensive care。中文检索词为探视、探访、ICU、重症。以PubMed为例，具体检索策略：[(ICUOR Critical care OR Intensive care)AND Visit*]。

1.3 文献筛选与资料提取

1.3.1 文献筛选 使用《医学文献王5.0》文献管理软件对检索到的文献进行去重，阅读文献标题和摘要进行初步筛选，排除不符合纳入标准的文献，阅读全文明确研究内容、结果数据等信息，以确定是否将其纳入Meta分析。

1.3.2 资料提取 提取包括作者、发表年份、国家、研究类型、样本量、年龄、探视方案、试验组人数、对照组人数、结局指标等相关数据。文献资料与质量评价提取均由2名评价者独立完成，并交叉核对，若遇争议则由第3名研究者共同讨论决定。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 采用Cochrane偏倚风险评价工具评估随机对照试验(RCT)质量；采用非随机干预性试验偏倚风险评估工具(Risk of bias in non randomised studies of interventions，ROBINS-I)评估类实验研究质量。

1.5 统计学分析 用Stata13.0软件对提取的数据进行Meta分析。二分类变量采用比值比(OR)为效应分析统计量，计量资料采用标准化均数差(Standard mean difference，SMD)为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用I2检验进行分析，若I2>50%，P<0.1，提示各研究间异质性较大；若I2<50%，P>0.1，则提示异质性较小；但由于纳入研究在人群与研究方法存在较大差异，本研究均采用随机效应模型。ICU获得性感染结局指标通过Begg法进行发表偏倚检验，并绘制漏斗图。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得文献4 111篇，中英文文献3 098篇，中文文献1 013篇。去除重复文献后，获得文献2 628篇，阅读题目与摘要后获得文献234篇，阅读全文后获其得文献30篇，最终纳入Meta分析的文献28篇[6,9-10,13-37]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果

2.2 纳入研究基本特征 包括英文文献8篇，中文文献20篇，其中RCT研究[9,14,16,22,24-27,29,31,33,36]12项，类实验研究[6,10,13,15,17-21,23,28,30,32,34,35,37]16项，总样本量21 816例。各组研究对象的一般资料比较，性别、年龄、APACHEⅡ评分、疾病类型差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者基线特征相似，具有可比性。11项研究弹性探视采用限制性探视+预约探视/按需探视，总时间不确定；11项研究弹性探视总时间为30min～12h；2项研究弹性探视采用分时段进行，总时间为3次/日，见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入文献的偏倚风险评价结果(见表2～3)。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果(RCT)

表3 纳入研究的偏倚风险评价结果(类实验)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 ICU获得性感染 共有17项研究报告了ICU弹性与限制性探视制度对患者ICU获得性感染的影响，6项[9,14,22,25,31,33]RCT研究，11项[6,15,17,18,21,23,30,32,34,35,37]类实验，共纳入样本量6 735例。Meta分析结果显示，RCT组弹性与限制性探视制度相比不会增加患者ICU获得性感染[OR=0.572，95%CI(0.321～1.020)，P=0.058]，两组差异无统计学意义；类实验组弹性与限制性探视制度相比不会增加患者ICU获得性感染[OR=1.024，95%CI(0.695～1.508)，P=0.905]，两组差异无统计学意义(见图2)。

图2 弹性与限制性探视制度比较对患者ICU获得性感染影响的Meta分析

2.4.2 患者谵妄 共有9项研究报告了ICU弹性探视制度与限制性探视制度对患者谵妄发生的影响，5项[6,9,24,27,29,33]RCT研究，4项[6,32,34,37]类实验研究，共纳入样本量3 701例。Meta分析结果显示，RCT组弹性与限制性探视制度相比较降低了患者谵妄的发生率[OR=0.431，95%CI(0.215～0.864)，P=0.018]，两组差异有统计学意义；类实验组弹性与限制性探视制度相比较降低了患者谵妄的发生率[OR=0.425，95%CI(0.139～1.296)，P=0.133]，两组差异无统计学意义(见图3)。

图3 弹性与限制性探视制度比较对ICU患者谵妄发生影响的Meta分析

2.4.3 ICU住院时间 共有7项研究报告了弹性与限制性探视制度对患者ICU住院时间的影响，3项[9,16,22]RCT研究，4项[6,17,28,32]类实验研究，纳入样本量3 087例。Meta分析结果显示，RCT组弹性与限制性探视制度相比较不会延长患者ICU住院时间[SMD=-0.063，95%CI(-0.313～0.187)，P=0.623]，两组差异无统计学意义；类实验组弹性与限制性探视制度相比较不会延长患者ICU住院时间[SMD=-0.356，95%CI(-0.927～0.215)，P=0.222]，两组差异无统计学意义(见图4)。

图4 弹性与限制性探视制度比较对患者ICU住院时间影响的Meta分析

2.4.4 ICU死亡率 共有4项研究报告了ICU弹性与限制性探视制度对患者ICU死亡率的影响，2项[9,14]RCT研究，2项[6,17]类实验研究，纳入样本量2 719例。Meta分析结果显示，RCT试验组与类实验组弹性与限制性探视制度相比较不会增加患者ICU死亡率[OR=0.943，95%CI(0.627～1.417)，P=0.778]，两组无统计学差异(见图5)。

图5 弹性与限制性探视制度比较对ICU患者死亡率影响的Meta分析

2.4.5 患者焦虑抑郁 共有2项研究报告了ICU弹性与限制性探视制度对患者焦虑抑郁发生的影响。1项[14]RCT研究，1项[19]类实验，纳入样本量285例。Meta分析结果显示，弹性与限制性探视制度相比能减轻患者焦虑抑郁程度[SMD=-2.741，95%CI(-4.782～-0.69)3，P=0.009]，两组差异有统计学意义。

2.4.6 家属满意度 共有11项研究报告了ICU弹性与限制性探视制度对患者家属满意度的影响，4项[25-26,29,31,36]RCT研究，7项[13,20,21,23,28,34,37]类实验，纳入样本量3 624例。Meta分析结果显示，RCT组弹性与限制性探视制度相比较能提高患者家属满意度[OR=5.054，95%CI(2.842～8.988)，P<0.001]，两组差异具有统计学意义；类实验组弹性与限制性探视制度相比较能提高患者家属满意度[OR=3.473，95%CI(1.817～6.640)，P<0.001]，两组差异无有统计学意义(见图6)。

图6 弹性与限制性探视制度比较对患者家属满意度影响的Meta分析

2.4.7 医务人员职业倦怠 共有2项研究报告了ICU弹性与限制性探视制度对医务人员职业倦怠的影响，1项[9]RCT研究，1项[10]类实验研究，纳入样本量1 133例。Meta分析结果显示，弹性与限制性探视相比较不会增加医务人员职业倦怠[OR=0.794，95%CI(0.612～1.033)，P=0.08]，两组差异无统计学意义。

2.5 敏感性分析 研究结果的敏感性分析采用逐个剔除纳入研究，观察其他研究合并效应量与总效应量差异的方法，逐个剔除研究后的效应量在总效应量的95%CI之内，对总效应量影响较小，说明Meta分析结果稳定可信。

2.6 发表偏倚 对弹性与限制性探视制度相比较对患者ICU获得性感染的影响进行发表偏倚检验。漏斗图显示大样本量的研究分布大致对称，Begg检验P=0.622，表明发表偏倚对Meta分析结果影响较小(见图7)。

图7 ICU获得性感染影响的Meta分析纳入文献发表偏倚漏斗图

3 讨论

本次Meta分析共纳入28项研究，研究结果显示，与限制性探视相比较，ICU施行弹性探视制度不会增加ICU获得性感染，能减少患者谵妄的发生率，减轻患者焦虑抑郁的程度，对患者ICU住院时间、死亡率及医务人员职业倦怠无明显影响，同时能显著提高家属满意度。

专业指南建议[38-39]，ICU施行弹性探视政策是朝着以病人和家庭为中心的护理方向迈出的重要一步。尽管如此，由于国情、文化及人力资源配置的差异，不同国家的ICU探视制度存在较大差别。在荷兰74.3%的ICU允许每日探视2～3次，每次持续时间30～90 min[40]。在法国23.9%的ICU施行开放式探视，其余ICU探视时间约5h[41]，在英国19.9%的ICU不限制探视时间，其余ICU探视时间大约4h[42]，在巴西2.6%的ICU施行开放式探视，45.1%的ICU每日探视2次，69.1%的ICU探视约31～60 min[43]。在我国大部分ICU仍施行限制性探视制度，探视时间15～60 min[2,44]，这可能与医护人员担心增加患者医院感染风险、增加工作量、家属影响诊疗工作秩序以及人力资源配置不足等因素有关。

本次Meta分析显示，ICU施行弹性探视制度不会增加患者ICU获得性感染、住院时间及死亡率，能减少患者谵妄发生，减轻焦虑抑郁的程度，显著提高患者家属满意度，这与Nassar、吴雨晨等[5,45]研究结果类似。相较于Nassar、吴雨晨等研究，本研究纳入样本量更多，其中1篇[9]为近两年发表的大样本高质量文献。ICU施行限制性探视制度不会增加医务人员职业倦怠，这是基于两项小样本高质量的研究，结论需要更多大样本高质量的研究来进一步证实。也有研究认为，医务人员对弹性探视制度的效果普遍持肯定态度，但大部分的医务人员认为弹性探视会对他们造成更大的生理和心理负担，引发职业倦怠，护士比医生更为普遍[46-48]。

本研究的局限性体现在，较多结局指标合并时异质性检验结果显示异质性较大，可能是由于受多方面因素影响。本文纳入的临床研究设计方面包括了类实验与随机对照实验，小样本量研究也比较多。另外，本次纳入的研究来自多个国家与地区，各研究中受试对象文化差异，各医疗机构人力资源配置不同等因素，也可能是导致异质性存在的原因。由于相关文献较少，本研究未对弹性与限制性探视制度对医护人员工作量的影响进行评价。

综上所述，弹性探视制度能降低患者谵妄的发生率与抑郁程度，提高家属满意度，对患者ICU获得性感染与医务人员职业倦怠无明显影响。尽管如此，弹性探视制度仍然很难广泛开展，因为大部分医务人员认为弹性探视制度会影响诊疗工作秩序，增加工作量，给他们造成更大的生理与心理负担。由于纳入研究存在科研设计方法学的不足与临床异质性，可能影响了结果的准确性；因此，仍需要更多高质量的研究来证实弹性与限制性探视制度相比较对ICU患者、家属及医务人员的影响。