前牙开患者颞下颌关节间隙及髁突形态的锥形束CT评价

赖展文， 胡子洋， 潘笑， 郝燕清， 林梓桐

1.广西壮族自治区职业病防治研究院（广西壮族自治区工人医院），广西壮族自治区 南宁（530000）； 2.南京大学医学院附属 口腔医院，南京市口腔医院口腔颌面医学影像科，江苏 南京（210008）

颞下颌关节在维持良好的咬合功能和口颌系统平衡方面起着重要作用［1］。前牙开是正畸临床治疗中常见的错畸形，因其所产生的干扰及下颌运动障碍而影响颞下颌关节功能，已被确定为颞下颌关节紊乱病的重要诱发因素之一［2⁃4］。本研究应用锥形束CT（cone⁃beam CT，CBCT）对前牙开患者的颞下颌关节间隙及髁突形态进行测量分析，评价这类患者与正常覆患者的颞下颌关节是否存在明显差异，为开患者正畸正颌治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2014 年6 月至2020 年8 月在南京大学医学院附属口腔医院正畸科就诊的前牙开患者54例及正常覆患者54 例。纳入标准：年龄18～36岁，无正畸治疗史；上下颌牙列式：7⁃7（不考虑上下颌8 情况）；安氏I 类错；无关节区外伤史；无磨牙症；无全身风湿类风湿及其它系统疾病史。此外，前牙开组纳入标准：上下颌3⁃3 开，上下颌4⁃5 开或正常覆，上下颌6、7 正常咬合；正常覆组纳入患者：上下颌3⁃3 正常覆，4⁃7 正常咬合。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT 扫描 所有患者颌面部CBCT 扫描使用NewTom VG（QR srl，Verona，意大利），体素分辨率均为0.25 mm。患者呈坐位，咬合平面与地面平行。扫描参数：管电压110 kV，重建层厚0.25 mm，扫描视野15 cm×15 cm。

1.2.2 颞下颌关节间隙测量 使用CBCT 内置NNT9.0 软件（QR srl，Verona，意大利）进行三维重建及图像测量分析。首先选取髁突最大面积轴位图像（axial image，AIm），连接髁突内极及外极得到髁突最大近远中径连线（cortical line，CL），并在其中点作其垂线（sagittal line，SL）（图1a），沿着该垂线进行斜矢状面重建，得到髁突斜矢状位重建图（sagittal image，SIm）。在该重建图像上使用Kamel⁃chuk 法测量关节间隙［5］：先作1 条水平线L1，使L1线与关节窝上缘相切；过切点作L1 的垂线（标记为L2），作髁突前缘、后缘的切线（分别标记L3 和L4）；通过L2 测量关节上间隙（S），作L3 的垂线测量关节前间隙（A），作L4 的垂线测量关节后间隙（P）（图1b）。前牙开组典型病例颞下颌关节间隙测量见图1c⁃1f。测量由一名影像科医师盲法进行，所有的测量值取3 次测量的均值，精确到0.1 mm。1 个月后，对前牙开组及正常覆组关节间隙进行第二次测量。

Figure 1 Oblique sagittal reconstruction of condyle and measurement of joint space with Kamelchuk method图1 髁突斜矢状位重建方法与Kamelchuk 法测量关节间隙

1.2.3 髁突形态评价 在上述轴位图像上分别顺着CL 和SL 的方向进行连续多层面重建（重建层厚和层距均为0.25 mm），随后对髁突形态进行评价［6］，将单侧髁突形态分为2 类，分别为正常型与异常型。正常型：髁突呈圆柱形、椭圆形或双斜形且可见连续不断的、整齐致密而又较薄的密质骨边缘，其下方骨纹理结构均匀；异常型：髁突硬化，髁突前斜面模糊不清，髁突小凹陷缺损，髁突前斜面广泛破坏，髁突囊样变，髁突骨质增生，髁突磨平、变短小，关节结节、关节窝硬化［7］。评价髁突形态时，只要有一副图像上出现骨质异常则评价为异常型。由两名口腔颌面医学影像科医生分别评价髁突形态，当两者评价不一致时，由第三名高年资口腔颌面影像科医师评价得到最终的结果。一个月后，其中一名评价者对前牙开组54 例及正常覆组54 例进行第二次髁突骨质形态评价。颞下颌关节上、后、前间隙的组内相关性系数为0.895，两名评价者之间Kappa 值为0.796，其中一名评价者两次评价的Kappa 值为0.883。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料以频数表示，采用卡方检验。使用组内相关系数评价前后两次颞下颌关节间隙测量的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本资料

2.2 髁突在关节窝内的位置

表1 正常覆组与前牙开组髁突在关节窝内的位置Table 1 Comparison of position of condyles in normal over bite group and anterior open⁃bite group mm，±s

表1 正常覆组与前牙开组髁突在关节窝内的位置Table 1 Comparison of position of condyles in normal over bite group and anterior open⁃bite group mm，±s

Group Normal overbite Anterior open⁃bite Left Right Bilateral Left Right Bilateral tP Anterior space 2.00±0.75 1.95±0.60 1.98±0.68 1.98±0.78 2.07±0.85 2.02±0.82⁃0.45 0.66 Superior space 2.75±0.97 2.68±0.78 2.72±0.88 2.72±0.79 2.59±0.90 2.66±0.85 0.53 0.60 Posterior space 2.01±0.58 2.02±0.56 2.02±0.57 2.49±1.00 2.20±0.94 2.35±0.98⁃3.02＜0.01

2.3 髁突形态

表2 正常覆组和前牙开组髁突形态Table 2 Comparison of morphology of condyles in normal over bite group and anterior open⁃bite group n（%）

表2 正常覆组和前牙开组髁突形态Table 2 Comparison of morphology of condyles in normal over bite group and anterior open⁃bite group n（%）

Group Normal overbite Anterior open⁃bite Normal 85（78.7%）51（47.2%）Abnormal 23（21.3%）57（52.8%）χ2 P 22.95＜0.01

Figure 2 Oblique sagittal reconstruction images of condyle of typical cases in normal overbite and anterior open⁃bite group图2 正常覆及前牙开组典型病例髁突斜矢状位重建图像

2.4 关节位于关节窝内的位置

3 讨 论

颞下颌关节具有复杂的结构和功能，负重是其重要功能之一。髁突前斜面、关节盘中带及关节结节后斜面区域是颞下颌关节的最大受力部位［7］。髁突作为下颌骨中最重要且最活跃的生长发育中心，可在不同的咬合力作用下发生改建［8⁃10］。研究表明咬合类型与颞下颌关节形态密切相关，特别是前牙的覆覆盖关系［7］。姚霜等［11］对不同垂直骨面型的成人骨性Ⅱ类错患者的髁突形态研究表明，高角组患者具有细而长的髁突头，而低角组患者则具有短而粗的髁突头。

对颞下颌关节间隙及形态评价以往常采用颞下颌关节薛氏位片，但其拍摄对操作技师要求较高，部分患者髁突及关节窝由于颞骨的重叠显示清晰度不足，且拍摄过程中存在一定的不稳定性［6］。CBCT 近年来被广泛运用于口腔颌面部多种疾病的诊断［12⁃14］，对于颞下颌关节而言，CBCT 亚毫米级的空间分辨率可清晰显示髁突骨质改变，并对颞下颌关节各间隙进行精确测量［15⁃16］。CBCT 拍摄相对更加简单方便，可重复性高。但是也需要注意，对于CBCT 拍摄图像需要建立标准化多平面重建方法，以保证不同患者间颞下颌关节间隙测量及髁突形态评价的一致性［1，17⁃18］。本研究中所有患者均先选取髁突最大面积轴位图像，在此基础上分别顺着CL 和SL 的方向进行连续多层面冠状位和矢状位重建，层厚和层距均为0.25 mm；颞下颌关节间隙测量的组内相关系数为0.895，而髁突形态评价的Kappa 值则均在0.75 以上，表明本研究所采用的方法具有良好的稳定性。

表3 不同程度前牙开患者关节位于关节窝内的位置Table 3 Comparison of position of condyles among different anterior open⁃bite level patients mm，±s

表3 不同程度前牙开患者关节位于关节窝内的位置Table 3 Comparison of position of condyles among different anterior open⁃bite level patients mm，±s

Degree of anterior open⁃biteⅠ°open⁃biteⅡ°open⁃biteⅢ°open⁃biteⅡ°vs.Ⅰ°Ⅲ°vs.Ⅰ°Ⅲ°vs.Ⅱ°tP t P t P Anterior joint space 2.16±0.94 1.97±0.56 1.65±0.47 0.924 0.390 3.198＜0.001 2.010 0.049 Superior joint space 2.70±0.89 2.69±0.66 2.50±0.87 0.046 0.960 0.846 0.400 0.784 0.440 Posterior joint space 2.27±1.11 2.35±0.59 2.58±0.89 0.046 0.960⁃1.116 0.270⁃0.968 0.320

本研究中将髁突形态分为正常型和异常型两类，结果显示，两组间髁突形态具有显著性差异，前牙开组骨质异常发生率明显增高。前牙开是少数几个被确定与关节病有关的因素之一，虽然不会导致明显的颞下颌关节紊乱病，但是会导致髁突前移。前牙开前伸运动时失去切道斜度会导致关节运动时的组织生理异常，并可能因失去稳定的咬合运动导致的关节左右位置不对称［17］。这同时也提示，对于这类前牙开患者在正畸治疗中需要更多的关注颞下颌关节的情况，对于术前就存在明显的颞下颌关节间隙及形态改变的患者，在治疗前及治疗中一定要充分关注颞下颌关节的状态，避免正畸治疗诱发严重的颞下颌关节紊乱病。

【Author contributions】Lai ZW collected, processed and analyzed the data and wrote the article. Hu ZY, Pan X and Hao YQ processed and analyzed the data. Lin ZT designed the study and reviewed the arti⁃cle.All authors read and approved the final manuscript as submitted.