基于就诊收费流程的医院内控优化建设

山东省日照市人民医院

引言

当今世界是一个大发展、大变革、大调整的时期，防患于未然更是任何组织基业长青的基石，内部控制建设工作的实施与推进适应了国家需求、也适应了医院内在管理需求。医院风险无处不在，建立健全规范的医院内部控制制度，确保医院收费窗口资金安全与资金收付的合法合规，研究医院就诊收费流程，分析业务流程各个节点，发现其中风险控制点，提出优化流程，减少和防范内部控制风险非常重要。

一、医院就诊收费流程与内部控制的关系

（一）医院就诊收费全过程贯穿于内部控制全过程

内部控制并不是一个新的话题，人类自从有了群体活动，就有了一定意义上的控制。因此，内部控制是社会经济发展的必然产物，并伴随着经济和管理理论在不断丰富和发展。医院就诊收费管理作为医院管理的一部分，整个流程贯穿于医院内部控制的全过程。

（二）内部控制可以降低医疗就诊流程风险

通过内部控制手段让医院在整个就诊流程中形成不敢腐、不能腐、不易腐的反腐机制，保证医院有一本明白账，堵住资金使用的漏洞，解决资金流失问题。对整个医疗收费过程进行控制，有效地预防了过程中存在的风险，进一步对全过程收费流程进行控制，减低风险。

二、R医院门诊就诊收费流程及优化

R医院是三级甲等综合医院，作为差额拨款公立医院，医院大部门收入来源于门、急诊和住院收入，财政拨款收入仅占5%左右，医院提供的医疗服务如果收不到资金流入，医生积极性必然下降，本文结合R医院实际，分析收费流程中的所有风险点，发现门诊收费风险点最大的科室是口腔科，特单独设计流程分析，同时针对住院流程中欠费问题如何催缴设计流程。

（一）门诊就诊收费流程

门诊患者（初诊患者、复诊患者）来院就诊流程如下：首先是通过网络、电话或者微信进行科室预约→来院后通过自助机或者持就诊卡身份证自行去就诊科室确认和直接现场确认→挂号科室候诊→医生根据顺序接诊→诊疗结束。通过梳理流程发现，口腔科情况特殊，采用“先看病，后付费”的诊疗模式，即诊疗结束后根据患者病情、实际耗材等情况才可以进行有关费用的结算，最后结算环节如果患者就诊卡内有现金，可以在治疗科室的医生电脑上直接清算，反之，如果欠费，患者必须自觉到收款窗口、微信或者自助机充值，等待余额充足后医生才能开始扣费结算。上述就诊收费流程，在最终结算时，如果遇到患者就诊卡余额不足，患者自觉性不高的情况，其接受完诊疗，未自觉到收费处或自助结算机补齐余额，可径直离开医院，医生就无法扣款（据调查一般这种情况主要是急诊患者、农民工）。那么医院从患者诊疗结束到清算算流程中缺乏对应的风险控制点，患者如果治疗完成后出逃，很难避免。分析原因：主要口腔科中牙科诊断和治疗业务不同于其他临床科室业务。一般就诊患者不是很固定，流动频繁，同时，需要医生的专业判断，整个治疗费用一般比较高。如果费用流程的内部控制不到位，则很可能造成财务损失。口腔科的治疗过程基于现场诊断和治疗。经诊断和治疗后，通常无须开药，诊疗过程对医生专业性要求高，需要医生独立判断，依靠检查和检验进行治疗和手术的诊断结果非常有限（统计近两年的财务数据发现，医院多年来每年的药品收入，检查和检查收入约占医疗收入的12%，而门诊收入平均约占80%），这表明药品收入和检验化验收入占比小。医院收入主要靠门诊的诊断收入，治疗收入和手术收入。此外，口腔科患者的病情因人而异，无法定性，一般，需要医生诊察后才能弄清楚医疗费用的大概范围，并且不可能预先设置合理的存款额。对于口腔科来说，一次诊疗会花费很长时间，同一患者诊疗频次较多，并且整个治疗过程会更长。因此，不可能通过在接受咨询之前预先存入费用来设计防逃费的主要风险控制点。

（二）门诊就诊收费流程与内部控制优化

通过对现有门诊就诊收费流程进行梳理，发现其中的风险控制点，从COSO 内部控制框架的五个方面之一—控制活动，提出相应的控制建议如下：对于门诊收费风险较高的科室（口腔科），根据科室日常门诊收费所遇到的问题，口腔科专门设计控制程序：第一，在护士预约确认环节，必须添加一个流程，该流程要求患者如果未支付欠款，患者将无法确认预约，因此可以对其进行预先监控。当导诊台护士对患者的预约开始确认前，HIS系统如果提示该患者有历史未缴清费用，那么，导诊台护士应督促患者支付就近的欠款，并确保患者先解决欠款，然后完成它的预约确认。第二，将催缴欠费与护士绩效挂钩。为了督促导诊台护士在发现患者有历史欠款时积极催缴，可以把催缴患者历史欠费和护士绩效挂钩。第三，在患者开始就诊环节，根据医生的职业判断预估费用，让患者预存预交金，以实现事中的监督和控制。一般患者完整的诊疗过程包括三个阶段：初步诊断、根据初步诊断同时借助影像拍片结论辅助继续诊断、诊疗结束阶段。最初诊断一般需要借助于初诊和影像科的拍片报告，医生根据报告加上工作经验，初步预估患者此次就诊需要花费的费用（如拔牙600元，补牙均价320元，种牙10000元，正畸10000元），提前告知患者并提醒患者预存相应的费用。继续治疗阶段，医生根据拍片结果，凭职业判断，进一步证实患者是否预存足够的预交金额，形成再次缴费监督和控控。结束阶段，医生需要填写病历，此时费用已经确定，可以在该阶段空余时间再次提醒患者补齐欠款，形成控制逃费的第三道屏障。第四，诊疗结束至结算环节，对欠费未缴患者加设“黑名单”，下次患者来院就医会提醒预约护士，无法完成对患者的预约确认，形成最终事后监督控制。

三、住院欠费患者收费流程及优化

（一）住院欠费患者收费流程

目前R医院出院欠费与科室绩效挂钩：为方便临床科室及时了解本科室出院病人欠费情况，每月10号左右财务科会统计科室前一个月出院病人欠费情况，并在医院内网公示，并通知各科主任和护士长及时催费，出院病人欠费将会扣发科室绩效工资，如确实有特殊病号，需要主任开具证明，分管院长签字后，送交财务科。按照绩效办要求统计截止到每月19日12：00，财务科会二次统计扣款欠费。如果在19日之后缴清费用的，将于下月绩效中返还上月扣发绩效。由于医院已经集中对2017年及以前的病人欠费清理了，从2018年1月至2019年12月的欠费情况开始统计，截止到2019年12月31日，2018年出院欠费病人55人，2019年56人，其中2019年每个月初次统计每个科室平均会有30多个患者出院欠费，最终欠费未缴会影响科室绩效，如何把欠费扼杀在摇篮中，减轻医生、护士的压力，做好日常催缴工作变得非常重要。

（二）住院欠费患者催缴流程优化

笔者通过对R医院住院欠费患者催缴流程进行梳理，从COSO 内部控制框架的五个方面之一—控制环境入手，提出如下的控制建议：医院需要制定规章制度。“一把手”需要高度重视收费流程不规范和治疗业务的特殊性引起的收费风险，责令相关职能科室针对风险，明确职责、权限，奖惩机制和考核机制。例如：针对每月住院欠费缴费遇到的问题：每个月出院欠费人数多、医生催缴工作量大、出院患者小部分存在逃费现象，提出监控措施，将催缴住院患者预存押金与护士绩效挂钩，建议医院制定制度，护士站每天早上会给患者打印前一天的住院消费明细，护士可以看到患者的余额和欠费情况，可以在此设置个风险控制点，当患者余额不足2000元时，护士提醒患者提前预存押金，以防存在部分自费患者出逃，由于目前医院未出台相关制度规定，护士积极性不高，为充分调动护士积极性，需要将催缴住院患者预存押金与护士绩效挂钩。

结语

一个好的制度可以把一个坏人变成好人。目前，医改已进入深水区，医院运营风险无处不在，这里面既有经济业务各环节上的舞弊风险，又有医院运营过程中可能遇到的财务危机，以及国家有关医疗服务体制改革与医疗服务市场结构调整等政策出台和实施所引发的“晕眩反应”等。有效的就诊收费流程对医院的生存和可持续发展至关重要。完整的内部控制体系和完善的内部控制制度是约束、规范单位管理行为的准则，是提高单位抵御风险能力，减少经济风险的重大措施。