点阵CO2激光联合外用药物治疗稳定期白癜风临床疗效及相关影响因素分析

钱雯 司晨琛陈奕鹤 骆丹

[摘要]目的：观察点阵二氧化碳激光联合得宝松及多药物治疗稳定期白癜风的临床疗效。方法：将51例稳定期白癜风患者随机分为两组，治疗组：25例，予点阵二氧化碳激光术后即刻涂抹得宝松溶液，联合吡美莫司、他卡西醇、卤米松乳膏外用;对照组：26例，仅外用吡美莫司、他卡西醇及卤米松乳膏。患者每月随访，6个月后观察两组疗效。对比两组患者治疗后色素积分。结果：6个月治疗结束后观察兩组白斑治疗情况，治疗组有效率80.00%，对照组53.85%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗组色素积分（2.23±0.69）分，较对照组色素积分（1.64±0.48）分显著增高（P<0.05）。治疗过程中均未出现严重不良反应。结论：点阵CO2激光联合得宝松及外用吡美莫司、他卡西醇、卤米松乳膏治疗稳定期白癜风患者疗效好，不良反应少。

[关键词]白癜风;点阵CO2激光;得宝松;联合治疗;临床疗效;色素积分

[中图分类号]R758.4+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）03-0024-03

Effect of Combination of Fractional CO2 Laser and Topical Ointment in the Treatment of Stable Vitiligo and Analysis of Relevant Influencing Factors

QIAN Wen1， SI Chen-chen2， CHEN Yi-he1， LUO Dan1

（1.Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China;

2.Department of Dermatology，Childrens Hospital of Wuxi，Wuxi 214023，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To observe the clinical effect of  fractional CO2 laser combined with diprospan and multi drugs in the treatment of stable vitiligo. Methods  Totally 51 patients with stable vitiligo were divided randomly into two groups： treatment group and control group. Patients in each group used creams like 1% pimecrolimus， tacalcitol and halometasone， but the 25 patients in the treatment group were given fractional CO2 laser treatment combined with diprospan once a month. All the patients go to the hospital every month and we observe the clinical effects and the pigment score after 6 months. Results After 6 months， the effective rate of treatment group（80%） was significantly higher than that of the control group（53.85%）. After treatment， the pigment score of the treatment group （2.23 ± 0.69） was significantly higher than that of the control group （1.64±0.48） （P<0.05）. No serious adverse reaction occurred during the treatment. Conclusion  Fractional CO2 laser combined with topical medication treating stable vitiligo showed better clinical efficacy and safety.

Key words： vitiligo;  fractional CO2 laser; diprospan; combination therapy; clinical efficacy; pigment score

白癜风是一种常见的后天性色素脱失性疾病，可累及皮肤和黏膜。因好发于颜面部等暴露部位，虽不累及健康，但也给患者带来了极大的精神及社会压力。目前，白癜风的治疗包括口服药物、外用药、光疗及外科治疗，但单一的治疗方法往往难以取得较好的临床效果。点阵CO2激光是一剥脱性光电技术，可运用于增生性瘢痕、痤疮凹陷性瘢痕及除皱等治疗中，其作用原理可能是激光促进真皮新生胶原形成。而研究发现点阵CO2激光造成的局灶性光热作用，能更大程度地促进药物透皮吸收。此研究中笔者科室将点阵CO2激光联合得宝松及多种外用药运用于白癜风治疗，并取得了显著疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年5月-2019年5月江苏省人民医院皮肤科治疗的稳定期白癜风患者51例为研究对象，其中男20例，女31例，年龄11～60岁，病程1～3年。所有患者皆为稳定期非节段性白癜风，在过去1年中采用口服、外用或者传统光疗等治疗，皮损均未有改善。排除标准：①瘢痕体质患者;②怀孕或者哺乳期妇女;③有全身系统性疾病，如：肝肾功能、心肺功能等异常患者;④合并其他皮肤病，如：湿疹、银屑病、皮肤感染、皮肤肿瘤等。患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法：51例患者随机分为两组，治疗组：25例，点阵CO2激光（美国科医人）治疗（参数：能量10mJ/cm2，密度5%）后即刻外涂复方倍他米松溶液（得宝松），1次/月，随后每日交替使用吡美莫司软膏、他卡西醇软膏及卤米松软膏，每种药膏2次/天（其中激光术后1周增加外用药次数）;对照组：26例，仅每日交替使用吡美莫司软膏、他卡西醇软膏及卤米松软膏，使用频率同治疗组。患者均每月随访一次，拍照记录皮损情况。

1.3 疗效评定：每月复诊时拍照记录患者皮损情况，连续6个月治疗后，由两名医生根据公式：（治疗前皮损面积-治疗后皮损面积）/治疗前皮损面积×100%，计算皮损复色面积。根据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组[1]制定的疗效标准：痊愈：皮损处白斑完全消退，与周围正常肤色相同;显效：白斑消退≥50%;好转：白斑部分消退，恢复面积<50%;无效：白斑无明显改善亦无扩大。总有效率以痊愈+显效计。

1.4 皮损色素积分：采用4级评分法评定皮损色素积分。0分：皮肤无沉着色素，呈白色;1分：皮肤少量沉着色素;2分：皮损处形成多处色素;3分：皮损逐渐恢复黄褐色或正常肤色[2]。

1.5 统计学分析：使用 SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计数资料采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组疗效比较：治疗组总有效率80.00%，对照组为53.85%，对照组总有效率低于治疗组，两组比较有统计学意义（P<0.05）。治疗组典型病例见图1～2。

2.2 两组皮损色素积分对比：两组治疗后皮损色素积分分别为（2.23±0.69）分、（1.64±0.48）分，治疗组显著高于对照组，差异有统计学意义（P=0.021）。

2.3 不良反应观察：两组患者治疗过程中均未出现全身不良反应，其中治疗组25例，有3例出现局部红斑瘙痒，但持续时间短，治疗1个月后逐渐消退，且均可耐受，不影响后续治疗;对照组26例，有2例出现红斑瘙痒、丘疹，治疗后好转，未影响治疗。因激光治疗后的炎症反应，治疗组的不良反应稍高于对照组，但无统计学差异。

3  讨论

白癜风为一种多因性疾病，目前认为可能与遗传、神经精神因素、免疫因素、黑素细胞自毁、日晒及外伤等有关。其传统疗法有系统用药、局部外用药、自体表皮移植、光疗、遮盖疗法及脱色疗法等。但白癜风治疗问题仍然棘手，究其原因可能有：①白癜风病因多样，单一用药效果欠佳;②局部外用药吸收不良;③白斑底部剩余黑素细胞较少，单纯用药难以调动黑素细胞产生足够的黑素颗粒。而多项研究发现，联合治疗能够显著提高疗效。本文将点陣CO2激光与外用药联合治疗稳定期白癜风患者，发挥激光光热作用同时促进透皮给药，并观察其有效性及安全性。

点阵CO2激光产生作用的原理是：①根据局灶性光热作用原理，形成局部垂直微孔状治疗区（MTZs），破坏表皮结构，促进外用药物透皮吸收，增强疗效。点阵CO2激光微孔状热损伤区间及周围保留正常皮肤，从而加快激光部位的热损伤修复，促进皮肤愈合。治疗区可在1d内产生局部表皮下坏死碎片，并刺激局部及周围正常皮肤及毛囊中黑素细胞的增生及迁移。研究显示，激光后24h内即可恢复表皮连续性，7d后表皮完全修复，同时观察到有新生胶原及肌成纤维母细胞的产生[3]。增强了激光的疗效及安全性;②激光治疗即刻会引起组织收缩，一定程度上可减小皮损范围[4];③激光能够局部产生炎症反应，伤口愈合过程中产生的生长因子及趋化因子等能够有效刺激正常皮肤及毛囊中的黑素细胞向白斑区迁移及分化[5];④点阵激光可穿透表皮深达真皮浅层，产生的热作用可以刺激酪氨酸酶活性，诱导黑素合成。

本研究中，笔者发现在皮肤薄嫩部位如面部、耳后等可适当减小能量，皮肤较厚的部位如掌跖、背部等可适当增加能量。其原因可能是相同的能量作用于皮肤薄嫩部位时更容易产生红斑、出血、疼痛等不良反应;其次，点阵激光深度和能量大小相关，能量越大，激光微治疗区（MTZs）直径及穿透深度越大。皮肤较薄的部位表皮层相对也会较薄，而黑素细胞主要位于表皮基底层，所以，此时应适当降低能量大小及激光密度。肢端白癜风疗效较差的原因可能与其皮肤较厚及肢端血液循环较差有关。同理笔者推测，当激光作用于毛发较多部位，如：发际线等处时使用deep模式能够作用于外毛囊毛根鞘部位，促进其内黑素细胞增殖、活化和迁移，促进白斑复色。

白癜风的外用药包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物及中药制剂等。目前大多采用联合疗法，如：他克莫司联合光疗、卤米松联合光疗[6]他卡西醇联合光疗[7]等，多项研究均提示，联合治疗较单一治疗效果显著。窄谱紫外线是光疗中应用最为普遍的疗法，其原理是可以刺激角质形成细胞释放白介素和生长因子等，促进黑素细胞增殖和活化[8]。但是其治疗周期长，且需要频繁至医院接受治疗，降低患者依从性。多项研究表明，既往有晒伤病史或者接受暴晒的患者更容易发生白癜风[9]，这与临床上的观察相一致，但是治疗过程中笔者发现使用窄谱紫外线治疗有时反而会加重病情，猜测是否因窄谱紫外线模拟日光照射的过程中会引起皮肤应激反应，这对日晒所致的白癜风患者更加会诱导其发展，但这一猜测并未证实，还需进一步研究。

外用糖皮质激素目前仍是白癜风的一线治疗手段，点阵激光术后即刻涂抹得宝松溶液能最大限度吸收药物，每日外用卤米松软膏有效抑制炎症反应，控制白斑扩散。但长期外用糖皮质激素有导致局部紫癜、皮肤萎缩、毛囊炎及多毛症等不良反应的可能。而钙调磷酸酶抑制剂如吡美莫司等能够抗炎同时抑制T细胞活性和促炎因子产生，体外实验也证实它能促进黑素细胞迁移和色素沉着[10-11]。其作用与卤米松相仿，却能减少其不良反应的发生。Takci Z[12]调查发现白癜风患者血清25-羟维生素D3水平较正常组降低，他卡西醇为维生素D3族衍生物，能够调节局部皮肤中黑素细胞活性，Li QL[13]也证实他卡西醇能够降低氧化应激及黑素细胞凋亡。本实验将卤米松、他克莫司及他卡西醇联合作为点阵激光治疗间歇期的基础维持治疗，有效率为80%较单纯外用药（有效率53.85%）效果显著，且不良反应少。点阵激光术后即刻外用得宝松溶液可促进透皮给药，每日外用卤米松及吡美莫司可减少点阵激光术后炎症反应，加快皮肤修复，且减少了单一用药的不良反应。同时外用他卡西醇能够减少黑素细胞凋亡，调控黑素细胞的增殖、迁移及活化，加快白斑复色。

综上所述，点阵CO2激光联合得宝松及多种外用药物综合治疗白癜风有显著疗效。但本研究样本较少，且尚未研究激光与三种外用药疗效是否优于两种外用药联合治疗，这还需进一步研究加以验证。其次，前文中提到的暴晒后的白癜风患者用光疗是否会加重病情仍需积极探讨。

[参考文献]

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[2]焦建霞.他克莫司软膏联合窄谱中波紫外线治疗白癜风疗效评价[J]. 中国实用医药，2019，14（6）：109-110.

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[11]Anuradha，Parsad D.FK506 regulates pigmentation by maturing the melanosome and facilitating their transfer to keratinocytes[J].Dermatol Ther，2016，29（6）：396.

[12]Takci Z，Tekin O，Ertugru DT，et al.A case-control study： evaluation of vitamin D metabolism in patients with vitiligo[J].Turk J Med Sci，2015，45（4）：837-841.

[13]Li QL，Wu YH，Niu M，et al.Protective effects of tacalcitol against oxidative damage in human epidermal melanocytes[J].Int J Dermatol，2017，56（2）：232-238.

[收稿日期]2020-03-13

本文引用格式： 錢雯，司晨琛，陈奕鹤，等.点阵CO2激光联合外用药物治疗稳定期白癜风临床疗效及相关影响因素分析[J].中国美容医学，2021，30（3）：24-26.