无麻醉肠镜下行肥大肛乳头切除术的临床效果观察

张辰新，张艺翔，何海燕，邢俊杰△

1 中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院普通外科 天津 300143

2 海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海 200433

3 海军军医大学附属长海医院内镜中心 上海 200433

肛乳头是肛管齿状线处肛柱下端的上皮突起，在感染、外伤等因素刺激下可发生炎性增生，形成肛乳头肥大。大部分肛乳头肥大患者无任何症状，无需特殊处理；少部分患者因肥大肛乳头引起肛门部瘙痒、坠胀不适，甚至肛乳头反复脱出，影响生活时则需手术治疗。近年来有研究采用特制肛门镜在非麻醉下行肛乳头结扎治疗肛乳头水肿及轻度增生，疗效确切，费用低，易被患者接受[1]。长海医院肛肠外科自2018年6月至2019年12月开展无麻醉肠镜下肥大肛乳头切除术治疗46例肛乳头肥大患者，亦取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年6月至2019年12月在长海医院肛肠外科门诊就诊的46例肛乳头肥大患者为研究对象，所有患者均行无麻醉肠镜下肥大肛乳头切除术。其中男性22例，女性24例；年龄24～68岁，中位年龄42岁；患者主要症状有肛门瘙痒、坠胀感、异物感、潮湿，排粪不尽感和排粪时肛乳头脱出。其中4例患者有结直肠癌手术史，3例患者有痔切除史。无麻醉肠镜下肥大肛乳头切除术的开展经医院伦理委员会批准，术前充分告知患者，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经直肠指诊或肛门镜检查存在肥大肛乳头的患者；（2）具有肛门部瘙痒、坠胀不适、异物感等症状；（3）患者同意接受结肠镜检查，根据年龄及既往病史评估可耐受结肠镜检查。排除合并重度痔、肛瘘、肛裂的患者。

1.3 手术过程

1.3.1 术前准备 患者均为门诊治疗，口服硫酸镁或复方聚乙二醇行肠道准备。

1.3.2 操作过程 肠镜使用Olympus CF260，圈套切除使用COOK息肉勒除器。在无麻醉下行双人肠镜检查后，再进行肥大肛乳头切除术。切除操作时，患者取左侧卧位或者仰卧位，扶镜助手右手握住肠镜软管部分将镜头稳定在肛管位置，对于肛乳头位置显露不佳的患者，先进镜至直肠上段再缓慢退镜至可直视肛乳头位置，尽量通过调整患者体位或旋转肠镜将拟切除肛乳头位置调整至肠镜屏幕视野右下方，以圈套丝迅速圈套肛乳头根部，套扎收紧后即通电切除肛乳头。直径小于0.5 cm的肛乳头可直接通过肠镜孔道吸引回收，直径大于0.5 cm的肛乳头可直视下缓慢吸引拖出，经过肛门时指导患者模拟排粪动作以便取出，直径大于2 cm的肛乳头反复吸引拖出失败时，可使用透明帽或伞状导丝辅助取出。见图1。

图1 无麻醉肠镜下行肥大肛乳头切除术

1.3.3 术后处理 术后观察30 min，无异常患者可回家并逐步恢复正常饮食，指导患者回家后使用复方玉红栓纳肛1粒/日，疗程1周，以促进局部创面愈合，同时告知患者注意肛门部疼痛情况及术后排粪情况，若有不适，需及时复诊。

1.4 观察指标

观察记录手术时间，切除肛乳头数目及大小，术中及术后30 min疼痛情况。疼痛情况采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[2]评估，分值范围为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。

1.5 随访

随访在门诊进行，随访时间为术后1周、术后1个月和术后3个月，随访时了解并记录患者术后并发症发生情况和患者所诉症状改善情况。

1.6 统计学分析

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料采用（±s）或M（QL，QU）表示，组间比较行Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以（n）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况

46例患者均完成全结肠肠镜检查，其中7例患者合并结肠息肉，息肉最大径为0.5～0.8 cm，均同时行结肠息肉摘除术。46例患者均顺利完成无麻醉肠镜下肥大肛乳头切除术，共切除肛乳头60个，每例患者切除肛乳头1～4个，肛乳头直径大小为0.5～2.0 cm，手术时间为（5.0±1.1）min/例。

2.2 术中及术后30 min疼痛情况

46例患者术中中位VAS疼痛评分3.0（2.5，4.0）分，其中切除肛乳头直径大于1.5 cm的患者术中中位VAS疼痛评分4.3（3.5，5.0）分，高于切除肛乳头直径小于1.5 cm的3.0（2.5，3.0）分，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后30 min中位VAS疼痛评分1（0，2）分，其中切除肛乳头直径大于1.5 cm的患者术后30 min中位VAS疼痛评分2（2，3）分，高于切除肛乳头直径小于1.5 cm的1（0，1）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 术后并发症情况和症状改善情况

所有患者均完成术后3个月的随访，无手术部位出血、肛裂等并发症发生。术后3个月时2例患者诉存在肛门坠胀感，1例患者诉肛门瘙痒症状改善不明显，其余43例患者诉不适症状消失或明显改善。

3 讨论

随着肠镜技术发展，肠镜已被应用于痔、肛周脓肿等肛门部常见疾病的治疗[3-4]。肛乳头肥大也是一种肛门部常见疾病，对肛门坠胀、瘙痒等症状明显的肛乳头肥大患者采取手术治疗可获得确切效果，有助于改善患者生活质量[5]。但在传统手术麻醉下行肥大肛乳头切除或结扎术，患者需住院治疗，且治疗时间较长。肥大肛乳头为纤维增生组织[6]，多无明显供应血管，笔者团队参考肠镜下结直肠息肉的摘除方式，对46例肛乳头肥大患者行无麻醉肠镜下圈套电切除肥大肛乳头，结果显示46例患者均可在门诊完成肥大肛乳头切除术，且手术时间短，随访3个月未见出血、肛裂等并发症发生，大部分患者诉不适症状明显改善。此外，行无麻醉肠镜下肥大肛乳头切除术的患者只需通过一次肠道准备，既可切除肥大肛乳头，又可接受原有治疗目的之外的结肠镜诊疗，这尤其适合肠镜筛查适龄人群。结直肠疾病患者可以肛门部症状为主或伴有肛门部疾病[7]，通过肠镜检查可以排除其他肠道病变，以防漏诊、误诊。本研究通过术前肠镜检查发现7例患者合并结肠息肉，均同时予以摘除。

全组46例患者的手术操作均在无麻醉状态下进行，肛乳头由于邻近肛管外皮肤对疼痛敏感，因此本研究对患者术中和术后的疼痛情况进行评估。研究结果显示总体上患者可以耐受术中疼痛【中位VAS疼痛评分3.0（2.5，4.0）分】，术后30min的疼痛轻微【中位VAS疼痛评分1（0，2）分】。此外，本次研究结果亦显示术中、术后30 min疼痛程度与切除肛乳头直径大小相关，切除肛乳头直径大于1.5cm的患者术中、术后30min的疼痛程度均较切除肛乳头直径小于1.5cm的患者严重，这可能与直径较大的肛乳头增生明显，基底质硬，需要通电切割的时间相对较长，对肛乳头基底部刺激较重有关，提示我们在后续开展无麻醉肠镜下肥大肛乳头切除术时对于肛乳头直径较大且基底质硬的患者需要注意术中、术后的镇痛处理。

肛乳头位于肛管齿状线处，对该部位无论是进行肠镜检查还是肠镜下治疗操作都需要较高的稳定性和准确性，笔者团队在操作过程中未使用特殊器械，亦未进行肠镜反转，现将操作过程的心得体会总结如下：（1）充分利用患者的体位配合来获得最佳操作角度；（2）肠镜镜头观察肛乳头根部时需动作缓慢，否则镜头容易脱出肛门外；（3）圈套器先出圈并调整至合适的大小，再将镜头靠向肛乳头方向便于套到肛乳头根部；（4）圈套时不用过度向根部套扎，因为通电切割后，残蒂会自然伸展，基底变平；（5）通电切割前可给予患者提示，以防患者由于紧张而突然改变体位影响手术操作；（6）肛乳头被圈套切除后大多脱落于直肠壶腹部，需耐心寻找标本并回收。

综上所述，无麻醉肠镜下行肥大肛乳头切除术安全有效、便捷可行，且操作简单、治疗时间短，患者接受程度高，预后较好，值得临床进一步研究并推广应用。