支架置入术后取不同时间间隔行限期手术治疗梗阻性左半结肠癌的临床资料分析

张兰，胡浩

1 苏州高新区人民医院普外科 江苏苏州 215000

2 苏州大学附属第一人民医院普外科 江苏苏州 215000

近年来，结肠癌患病率呈逐年增长态势，约30%的结肠癌患者可能存在急性梗阻，其中约70%的结肠癌合并急性肠梗阻患者梗阻部位位于左半结肠[1]。由于结肠梗阻可引起结肠坏死、穿孔、感染等一系列问题，故通常需急诊手术或放置肠道支架来解除梗阻。急诊手术虽是治疗梗阻性结肠癌的首选方法，但很多时候因无法进行充分的术前肠道准备，且未能及时纠正并发症，具有较高的死亡率（7%～22%）和并发症发生率（30%～60%），且约60%的患者无法进行一期吻合，往往需接受造口术[2-3]。

有报道显示，结肠支架置入术的技术成功率及临床成功率均可达到90%左右，肠道减压效果确切，可暂时解除梗阻，减少造口，纠正水、电解质紊乱，为后期一期吻合做好充足的肠道准备[4]。另有报道认为，结肠支架置入术可将急诊手术变为限期手术，且并不会增加吻合口漏发生率及腹腔内脓肿形成风险；而相较于急诊手术，结肠支架置入术后限期腹腔镜辅助手术一期吻合成功率较高，永久性造口率较低，手术出血量较少[5]。但目前临床研究多侧重于分析术前肠道支架置入术联合限期手术与急诊手术治疗梗阻性左半结肠癌的临床效果比较，关于内镜下结肠支架置入术后行限期手术时间间隔的拟定，临床相关报道较少[6]。因此，本研究整理苏州高新区人民医院收治的因梗阻性左半结肠癌行内镜下结肠支架置入术后行限期手术的129例患者的临床资料，以期为手术时机选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年6月于苏州高新区人民医院收治的因梗阻性左半结肠癌行内镜下结肠支架置入术后行限期手术的129例患者临床资料，所有患者术前签署治疗知情同意书，本研究获医院医学伦理委员会批准。根据内镜下结肠支架置入术与限期手术的时间间隔将患者分为A组（75例，支架置入术后＞8 d行限期手术，支架置入术与限期手术间隔最长为16 d）和B组（54例，支架置入术后≤8 d行限期手术，支架置入术与限期手术间隔为3～8 d），两组支架置入术前一般资料见表1。

表1 两组支架置入术前一般资料

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前影像学资料评估肿瘤可切除，首次行内镜下结肠支架置入术且手术顺利，限期手术术后诊断为梗阻性左半结肠癌[7]；（2）入组前未接受过放疗、化疗等相关治疗；（3）临床资料、随访资料完整。排除标准：（1）合并严重的内科基础疾病；（2）非左半结肠癌所致结肠梗阻；（3）合并腹膜炎或内镜下结肠支架置入术前存在肠穿孔；（4）内镜下结肠支架置入术后支架脱落；（5）多原发癌；（6）支架置入后肠梗阻症状未明显缓解，需行急诊手术。

1.3 手术方法

所有手术均由同一组临床医师完成。患者术前均接受相关影像学检查，排除手术相关禁忌证，给予胃肠减压、抗感染、营养支持、维持水、电解质平衡等对症治疗。先行内镜下结肠支架置入术，局部浸润麻醉成功后基于X线引导下通过结肠镜置入导丝，顺着导丝行造影管置入，造影剂注入后观察狭窄部位长度和形态，退镜并于肠腔内留置导丝。通过导丝行球囊狭窄部位扩张，选择合适长度和直径（较狭窄部位加长4 cm）的自膨胀式金属支架（Bona公司），通过导丝先插入金属支架前端，并越过狭窄段到达扩张肠管内，后释放金属支架。两组限期手术的手术方式（腹腔镜或开放手术）均根据患者支架置入术前临床评估TNM分期、肿瘤直径、肿瘤与周围组织关系而定。

1.4 观察指标

（1）限期手术相关情况，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肠功能恢复时间、术后住院时间，术后吻合口漏、吻合口出血、肺部感染、切口感染、腹泻、肠梗阻发生情况；（2）造口率及两次手术总住院时间；（3）术后复发与生存情况。肿瘤复发判断[7]：手术切除肿瘤部位及周围局部范围内，在手术治疗后再次出现与原发灶相同性质的肿瘤。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 限期手术相关情况

A组手术时间为（154.5±60.7）min，术中出血量为（122.0±50.0）mL，淋巴结清扫数目为（16.3±4.0）枚，肠功能恢复时间为（3.6±0.5）d，术后住院时间为（14.1±6.0）d。B组相应分别为（211.0±102.1） min、（200.5±70.2） mL、（17.6±4.1） 枚、（2.4±0.4）d、（12.3±4.1）d。

术后并发症方面：A组吻合口漏1例，肺部感染3例，切口感染1例，腹泻2例，无吻合口出血、肠梗阻病例；B组吻合口出血1例，肺部感染2例，切口感染1例，腹泻1例，肠梗阻1例，无吻合口漏病例。

2.2 造口率及两次手术总住院时间

A组造口8例，造口率为10.7%（8/75）；B组造口11例，造口率为20.4%（11/54）。A组总住院时间为（26.8±10.0）d，B组为（23.9±6.7）d。

2.3 术后复发与生存情况

所有患者限期手术后均得到有效随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为16个月。A组复发率为25%（10/40），B组复发率为27.6%（8/29）。A组死亡35例，B组死亡25例。

3 讨论

梗阻性左半结肠癌急诊手术存在较高风险，Reibetanz等[8]报道发现，梗阻性左半结肠癌患者急诊手术死亡率高达15%～20%，并发症发生率高达45%～50%。对于符合治疗指征的患者而言，采用内镜下结肠支架置入术联合限期手术可避免急诊手术及减少肠造口[9]。

经内镜自膨胀式金属支架置入术应用于癌性肠梗阻患者可有效改善肠梗阻，且技术支持成功率和临床治疗成功率较高，并且相比急诊手术可有效降低临时造口率（34%vs.51%）和永久性造口率（22%vs.35%），并可提高一期吻合率（70%vs.54%）[10-12]。但由于梗阻性左半结肠癌患者入院时基础状态差异较大，机体营养状态和肠功能恢复能力也有所不同，还需考虑住院时间和住院费用等因素，关于梗阻性左半结肠癌患者内镜下结肠支架置入术与限期手术的时间间隔还需进一步分析。

本研究中，两组限期手术视患者个体病情决定手术方式（开放手术与腹腔镜手术），总体上两组的手术时间、术中出血量有一定差距，肠功能恢复时间、淋巴结清扫数目、限期手术术后住院时间、两次手术总住院时间基本相当。内镜下结肠支架置入术的应用虽可及时解除梗阻性左半结肠癌患者梗阻症状，缓解近端肠管压力，促使肠道恢复通畅，但由于患者肿瘤分期通常较晚，机体营养状态较差，内镜下结肠支架置入术后患者肠道水肿消退、营养状态改善的速度和幅度受个体因素影响较大，手术间隔的选择不统一。刘刚等[13]探讨可切除结直肠癌肠梗阻自膨胀式金属支架置入术后手术时机，发现支架置入8 d后行限期手术组手术时间短于支架置入不足8 d行限期手术组，前者一期吻合率更高，而两组总住院时间相近。Arezzo等[14]报道支架置入术后3～16 d行腹腔镜辅助下根治术安全可行。结合本研究的资料及已有文献，笔者认为，内镜下结肠支架置入术后超过8 d行限期手术应有助于促使患者身体状况在一段时间内得以缓冲，增大限期手术的可行性及安全性，一定程度上可缩短限期手术时间，减少术中出血量，这将有助于降低手术风险。此外，本研究中两组造口率基本相当。

另外，Van Halsema等[15]报道支架置入术联合限期手术与急诊手术相比，两者术后3年复发率相当。但Broholm等[16]研究发现，随着内镜下结肠支架置入术与限期手术的间隔时间延长，可增加肿瘤复发风险。结合本研究的分析结果，笔者认为，内镜下结肠支架置入术后不同时间间隔行限期手术对肿瘤复发是否存在影响，还需要考虑具体手术方式、手术效果、研究样本量大小等因素，有待今后深入探究。

基于本研究可知，对于梗阻性左半结肠癌而言，当内镜下结肠支架置入术与限期手术的时间间隔超过8 d时，与8 d及以下相比临床效果基本相当，但延长间隔时间应一定程度上有助于限期手术术后恢复。