扩散加权成像联合高分辨率T2WI在肛瘘内口显示及瘘管分级诊断中的应用

金大永，陈文平，李馨，江泊源，田娟，钱一帆，林婉林，秦越，朱寅虎△

1 西安大兴医院影像科 陕西西安 710016

2 西安大兴医院肛肠盆底外科 陕西西安 710016

肛瘘是指肛门或直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道，瘘管内壁可见肉芽组织，这是肛周脓肿愈合的典型表现[1-2]。肛瘘的发病率为（8.6～10）/10万[1,3]，若术前忽略了继发性瘘管或隐匿脓肿则可造成术后复发，其复发率可高达25%[4]。目前，MRI是肛瘘术前评估和术后随访的首选影像学检查方法，诊断肛瘘的常规MRI序列包括T1WI、T2WI和抑脂T2WI，而扩散加权成像（diffusion weighted imag⁃ing，DWI）因能在病变（如炎症）和周围组织之间产生良好的对比征象，已成为肛瘘辅助诊断手段中一种重要的成像技术。本研究旨在探讨DWI联合高分辨率T2WI在肛瘘术前内口显示及瘘管分级中的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月至2020年4月本院共34例临床诊断为肛瘘且术前行MRI检查的患者临床资料，其中男性27例、女性7例，平均年龄（37.8±11.8）岁。行MRI检查前排除MRI检查的禁忌证（如妊娠期、幽闭恐惧症、已植入心脏起搏器等），纳入分析的患者既往均无肛周疾病手术史。本研究已获得医院伦理委员会批准，且所有患者在接受检查前均签署知情同意书。

1.2 检查方法

使用西门子MAGNETOM Aera 1.5T超导磁共振扫描仪对所有患者进行肛管MRI检查，选取6通道体部线圈+24通道脊柱线圈，检查体位采取仰卧位。MRI检查前未给患者做特殊肠道准备及服用抗痉挛药。所有患者的MRI扫描协议包括轴位T2WI（TR=2 620 ms，TE=87 ms，层厚=3.5 mm，层间距=0.8 mm，FOV=230×230，矩阵=320×320）、冠状位T2WI（TR=2 580 ms，TE=86 ms，层厚=3.5 mm，层间距=0.4 mm，FOV=230×230，矩阵=320×320）及矢状位T2WI（TR=2 620 ms，TE=87 ms，层厚=3.5 mm，层间距=0 mm，FOV=230×230，矩阵=320×320）以及轴位DWI（TR=4 400 ms，TE=87 ms，层厚=3.5 mm，层间距=0.8 mm，FOV=230×230，矩阵=128×128），其中b值分别为50和1 500 s/mm2，扫描时间为4 min 50 s。

1.3 图像分析

所有的MRI图像均由两名具有5年以上腹盆部MRI诊断经验的放射科医师进行评估，两位医师评估结果一致性良好。他们对患者的临床病史、手术和其他实验室检查结果不知情。MRI图像分析分两次进行，两次阅片间隔时间为两周，以避免回忆偏差。第一次仅评估T2WI序列；第二次同时评估T2WI及DWI序列，两次T2WI序列评估结果同一性良好。瘘管在T1WI上表现为条状类似肌肉组织的低信号，T2WI及抑脂T2WI（T2WI-FS）序列显示瘘管壁呈环形低信号、腔内容物呈高信号，DWI上表现为高或稍高信号。

瘘管内口定位采用肛门顺时针方向（正前方为12点方向）。对内口清晰度的评价参照5分法[5]：1分，内口显示很差，无法分辨细节；2分，内口显示不清，但根据瘘管走行，内口局部信号与周边黏膜的信号存在细微差别，可推断；3分，内口局部信号与周边黏膜的信号存在一些差别，基本可诊断；4分，内口局部信号明显高于周围黏膜及肌肉的信号，内口较清晰，诊断把握较高；5分，内口局部呈明显高信号，呈典型圆点状表现，诊断明确。

瘘管的分级采用Grag提出的最新分类方法[6]：Ⅰ级，低位线性括约肌间肛瘘或经括约肌肛瘘（＜1/3外括约肌受累）；Ⅱ级，低位线性括约肌间肛瘘或经括约肌肛瘘（＜1/3外括约肌受累）合并脓肿、多发瘘管、马蹄形肛瘘或累及肛提肌上间隙；Ⅲ级，高位线性经括约肌肛瘘（＞1/3外括约肌受累）或肛瘘合并克罗恩病、括约肌损伤、放射暴露以及女性肛管前壁肛瘘；Ⅳ级，高位复杂性经括约肌肛瘘（＞1/3外括约肌受累）合并脓肿、多发瘘管或马蹄形肛瘘；Ⅴ级，高位经括约肌肛瘘（＞1/3外括约肌受累）并累及肛提肌上间隙、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘。

本次研究记录患者瘘管的分级、内口数目。

1.4 统计学方法

2 结果

在34例患者中，手术明确肛瘘诊断，证实瘘管57支，内口54个，20例行瘘管切开术，14例行保留括约肌手术。

DWI联合高分辨率T2WI检出内口52个，诊断准确率为96.3%；检出瘘管56支，诊断准确率为98.2%；瘘管分级：Ⅰ级23支（如图1，瘘管走行于括约肌间隙，内口位于肛管9点方向），Ⅱ级10支，Ⅲ级15支（如图2，瘘管走行于括约肌间隙，内口位于肛管6点方向），Ⅳ级5支，Ⅴ级3支（如图3，瘘管位于括约肌外直肠系膜右后）；5例伴括约肌间隙脓肿，3例伴坐骨直肠窝脓肿，6例伴肛周皮下间隙脓肿）。

图1 低位线性括约肌间肛瘘

图2 高位线性经括约肌肛瘘

图3 括约肌外肛瘘

单独高分辨率T2WI检出内口45个，诊断准确率为83.3%；检出瘘管49支，诊断准确率为86%；瘘管分级：Ⅰ级21支，Ⅱ级7支，Ⅲ级14支，Ⅳ级5支，Ⅴ级2支；4例伴括约肌间隙脓肿，3例伴坐骨直肠窝脓肿，5例伴肛周皮下间隙脓肿。

3 讨论

在高分辨率T2WI基础上增加DWI，可以提高MRI对肛瘘的诊断效能[7]。有文献报道，活动性内口或瘘管因富含肉芽组织，增强T1WI序列呈明显环形或边缘强化，显像效果好[8]，但需注射对比剂，可能会带来一些不良反应且费用较高[9-10]。DWI序列有助于显示较为隐匿的呈高或稍高信号的内口、活动性瘘管及脓肿，可以替代增强扫描[11]，在常规MRI成像序列的基础上体现了附加价值，而且不需要注射造影剂，它只需要额外2～5 min的检查时间。Hori等[12]应用DWI检出肛瘘和肛周脓肿敏感度超过90%，并认为其对于肛瘘的辅助诊断价值很高。

本研究以手术结果为参照，分析DWI联合高分辨率T2WI对肛瘘内口显示及瘘管分级的辅助诊断价值。高分辨率T2WI可良好地显示局部解剖结构及脓肿与肛门括约肌复合体、肛提肌或坐骨直肠窝的关系。在DWI中，瘘管表现为高亮信号，而背景信号明显受到抑制。从内口与瘘管检出情况来看，DWI联合高分辨率T2WI的诊断准确率均在90%以上，相比单独高分辨率T2WI具有一定优势，前者诊断效能的提高可能是较高的瘘管与背景组织之间的对比度有助于检出瘘管并在DWI上显示其走行情况。此外，在阅片过程中发现，DWI可以额外提供一些病例的小病灶和多发病灶信息，也能更清楚地显示脓肿的范围。

对瘘管进行分类并依据其逐次递增的复杂性对它们进行分型有助于指导临床管理，肛瘘的常用分型包括Parks分型、St.James大学医院分型等。瘘管切开术是最常见的手术方式，成功率很高，采用放射科医师所用的瘘管分类方法应可准确地指导外科医师处理瘘管。Garg[6]将已有的瘘管分类进行分析认为，尽管现有的分类方式在评价适于瘘管切除术的低级别单纯性肛瘘方面比较准确，但它们在评价复杂性肛瘘方面的准确性是欠缺的，且未能准确地将瘘管的级别和复杂性联系起来，因此提出了一个新的分类方法，该分类方法有助于帮助外科医师选择手术方式。本研究在基于Garg[6]的瘘管分级方法并结合更多的病变信息进行分析后，对不同患者施行了相应的手术方案。

综上所述，相比单独高分辨率T2WI，DWI联合高分辨率T2WI在肛瘘内口显示及瘘管分级的诊断方面具有一定的优势，可考虑将DWI纳入肛瘘常规检查协议中，以获取可能更多的诊断信息并指导手术方案的制定。