乳酸检测在新生儿窒息后脑损害中的应用价值

赖秋菊 严争

新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害。窒息早期血流重新分布，心脑血流灌注尚可维持，随着窒息发展，缺氧、酸中毒加重，心肌缺氧，心肌收缩力减弱，心输出量下降，出现心率减慢、血压下降、心脑血流灌注减低，就会引起心脑器官严重损害[1]。乳酸是无氧酵解的产物，机体缺氧时，组织细胞糖酵解增强，导致血乳酸浓度升高，甚至出现乳酸性酸中毒。因此，乳酸是用于判断低氧状态的良好指标。而窒息后脑损害的根本原因是脑缺氧，缺氧越严重，脑损害越严重。本研究利用乳酸对缺氧程度的良好评估作用，通过回顾分析2017 年8 月—2019 年8 月福州市第一医院NICU 收住的出生窒息新生儿生后24 h 内的动脉血乳酸水平，探讨其与有无脑损害及脑损害程度的关系，间接利用乳酸作为脑损害程度的判断指标，便于出生后早期对窒息后脑损害有一个大致的预判。新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因，脑损害与日后生长发育息息相关，早期检出重症病例对预后评估及早期干预治疗意义重大，利于降低伤残率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年8 月—2019 年8 月福州市第一医院NICU 住院治疗的胎龄≥37 周，出生体质量≥2 500 g 的出生窒息新生儿180 例，其中男患儿92 例，女患儿88 例，胎龄≥37 周，平均（39.5±2.3）周，出生体质量≥2 500 g，平均（3 250±655）g，平均住院时间（10.5±5.4）天。根据有无脑损害表现将研究对象分为无脑损害组101 例及有脑损害组79 例，对比两组新生儿入院24 h 内动脉血乳酸水平。将有脑损害组分为轻-中度脑损害组61 例及重度脑损害组18 例，对比两组新生儿入院24 h 内动脉血乳酸水平。各组新生儿在性别、胎龄、体质量、住院时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1 ～2。本次试验均经过患儿家属同意并签署知情同意书，经医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准

2017 年8 月—2019 年8 月，于福州市第一医院NICU 住院治疗的胎龄≥37 周，出生体重≥2 500 g 的诊断为新生儿窒息的新生儿。

1.3 诊断标准

新生儿窒息诊断标准参照第4 版《实用新生儿学》：将新生儿生后1 分钟Apgar 评分0 ～3 分诊断为重度窒息，4 ～7 分诊断为轻度窒息。脑损害诊断标准：参照2005 年8 月中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[2]。脑损害分度标准：参照第4 版《实用新生儿学》：将新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）轻、中度归为轻-中度脑损害，将HIE 重度，影像学有广泛低密度、严重颅内出血（ICH）、脑梗死及脑室周围软化等表现归为重度脑损害。HIE 分度标准：参照2005 年8 月中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[2]。

1.4 排除标准

研究对象排除早产儿、足月小样儿等可能存在先天脑发育不良的新生儿。排除因疾病长期服用可能影响血乳酸水平药物（双胍类、水杨酸类或核苷类药物）产妇所生的新生儿。

1.5 乳酸检测

抽取生后24 h 内桡动脉或股动脉血行乳酸检测，采用Abbott新型便携式血液分析仪（i-STATI）。乳酸正常值在0.5～2.1 mmol/L。

1.6 统计学方法

采用SPSS 11.5 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有脑损害组及无脑损害组入院24 h 内动脉血乳酸水平

有脑损害组血乳酸水平高于无脑损害组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.2 重度脑损害组及轻-中度脑损害组入院24 h 内动脉血乳酸水平

重度脑损害组血乳酸水平高于轻-中度脑损害组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

新生儿窒息的本质是缺氧，低氧血症是新生儿窒息各脏器损伤的病理基础，且低氧血症的程度与各脏器血流减慢的程度呈高度正相关（r＝0.93 ～0.98，P均＜0.3）[1]。随着窒息的加重缺氧越明显，各脏器血流灌注越少，组织缺氧损害越严重。有研究发现，窒息新生儿中器官功能损害80.0%，多器官损害54.2%、胃肠损害35.4%、肝损害31.3%、肾损害16.7%、肺损害41.7%、心脏损害45.8%、脑损害70.8%[3]。脑损害占了极高的比率，可见新生儿窒息缺氧对脑损伤危害极大，而脑损害对患儿的影响是长期的甚至是终生的，为了及早对脑损害患儿干预治疗从而提高预后、改善患儿生活质量，早期评估脑损害程度具有重要临床意义。

国内外多项研究发现乳酸有直接的神经毒性，同时脑组织细胞对于低氧血症非常敏感，早期血乳酸水平能够评估神经损伤及预后[4]。通常pH 小于7 的窒息新生儿需严密监护多脏器损害[5]。与pH 小于7 判断窒息新生儿脑损害的作用相比，动脉血乳酸的增加可以更早的被检测到，同时乳酸水平下降速度也慢[4]，是优于pH 的一项早期判断窒息脑损害程度的指标。

表1 无脑损害组与有脑损害组一般情况

表2 轻-中度脑损害组与重度脑损害组一般情况

表3 有脑损害组及无脑损害组血乳酸水平

表4 重度脑损害组及轻-中度脑损害组血乳酸水平

随着儿科学的发展，现普遍认为，单纯用Apgar 评分诊断新生儿窒息存在局限性，联合生后脐血血气分析值进行窒息判断和评估较为准确。临床上通常通过动脉氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2）判断机体缺氧程度，许多研究证实血乳酸与PaO2及SaO2具有相关性，且把监测血乳酸作为评估组织低氧状态的良好指标[6]。人体内无时无刻不在产生乳酸，但是正常生理状态下，人体内乳酸产生及消除可保持动态平衡，将人体内乳酸水平维持在0.5 ～2.1 mmol/L 范围内，以维持内环境稳定。当血乳酸值＞4 mmol/L 时具有乳酸酸中毒的诊断意义，乳酸性酸中毒与组织低氧乳酸产生增多有关，而乳酸酸中毒是发展为多脏器功能衰竭的最危险因素[7]。有研究发现乳酸水平高低与疾病严重程度存在相互关系，动脉血乳酸水平越高，发生不良结局的概率越高[8]。有研究动态监测乳酸并观察乳酸随时间变化的曲线，发现动态监测乳酸对于疾病的转归判断具有重要意义，血乳酸水平下降，反应干预治疗有效。相反，血乳酸水平持续增高或急剧上升则反应病情危重或恶化[9]。总之，乳酸检测结果是提示危重病患者疾病严重程度的重要指标，乳酸浓度的监测对指导危重患者正确的治疗起了重大的作用，可为评估危重病患者预后提供依据，对预后评估具有十分重要的临床价值[8-11]。

本研究基于乳酸水平是判断缺氧酸中毒的直观指标且对病情危重程度的判断具有良好的参考价值的基础上，通过比较出生窒息后发生脑损害及未发生脑损伤新生儿的生后24 h 内动脉血乳酸水平，旨在研究生后早期动脉血乳酸水平在新生儿窒息后脑损害的应用价值，目的是为了临床工作中能早期判断出生窒息后脑损害程度及预后评估。脑损害对患儿危害巨大，导致不同程度不可逆的神经系统损伤，因此，早期预判脑损害程度，对预后评估有参考价值，便于早期干预治疗，降低脑瘫、发育迟缓、癫痫、智力低下等的发生率，提高窒息后脑损害新生儿的生活质量[12-15]。本研究表明，窒息后发生脑损害的新生儿动脉血乳酸水平高于无脑损害新生儿，且脑损害越严重，生后24 h内动脉血乳酸水平越高。提示生后24 h 内动脉血乳酸水平越高，发生脑损害的概率越大，且脑损害越严重。临床工作中，可以通过窒息新生儿生后24 h 内动脉血乳酸水平增高的程度，早期对新生儿结局有个大致的预估，提早对日后的随访及早期干预治疗做好准备。