探讨经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的手术体位

韩克凯

安顺市平坝区人民医院泌尿外科，贵州安顺 561000

复杂性肾结石具有较高的发病率，其主要包括孤立性肾结石、多发性肾结石以及鹿角形肾结石等，患者的结石直径多在3 cm 以上，其不仅会导致肾功能损伤，还会引发泌尿系统感染， 给患者健康与生活质量带来严重影响[1]。目前，临床主要以经皮肾镜碎石术进行治疗，此术法安全有效，为广大医患所青睐，但该术法有不同体位，而体位的不同会对手术效果造成一定的影响， 如保持俯卧体位会使患者胸腔受到压迫，影响其正常呼吸，导致其术中出现意外，相比之下仰卧体位便可以避免以上问题，患者术中安全性与成功率更高[2-3]。 该文抽选2019 年1 月—2020年1 月期间于该院医治复杂性肾结石的60 例患者，试分析不同手术体位下经皮肾镜碎石术对患者的医治效果。现报道如下。

1 资料与资料

1.1 一般资料

抽选该院以经皮肾镜碎石术医治复杂性肾结石的60例患者，以其采取的不同手术体位为分组依据，将其分为对照组、研究组，每组30 例。 对照组：男/女：17 例/13 例；年龄49～69 岁，平均（59.73±10.21）岁；结石直径3～5 cm，平均（4.36±1.06）cm；结石类型：多发9 例，单发21 例；BMI指数平均为（23.44±4.98）kg/m2。 研究组：男/女：13 例/17例；年龄48～70 岁，平均（59.68±10.40）岁；结石直径3～5 cm，平均（4.39±1.02）cm；结石类型：多发10 例，单发20 例；BMI 指数平均为（23.49±4.94）kg/m2。 比较两组结石直径、年龄、性别、BMI 指数、结石类型，差异无统计学意义（P＞0.05），两组之间可采取统计学对比。

纳入标准：①均符合复杂性肾结石的诊断标准，且经静脉尿路造影、CT、腹部X 线片、腹部超声等手段确诊；②年龄在18～70 岁之间； ③满足经皮肾镜取石术的手术指征，无手术禁忌证，且患者身体状况可耐受手术；④既往无结石手术史；⑤研究内容已告知患者，知情同意书已由患者签署，且该研究符合医学伦理原则[4-5]。

排除标准：①心、肺、肝等脏器存在功能障碍；②合并有肾炎、肾脏肿瘤、肾结核等其他肾脏疾病；③麻醉过敏；④凝血功能障碍；⑤合并有急性感染；⑥呼吸功能严重不全；⑦脊柱后凸畸形严重；⑧存在精神疾病、表达障碍或依从性差，无法配合完成研究[6-7]。

1.2 方法

手术操作如下： ①给予两组患者气管插管+全身麻醉，向患侧输尿管置入输尿管导管，拟行人工肾积水，留置导尿管。 ②对照组采取完全俯卧体位，研究组采取截石斜仰卧体位——先取患侧45°斜仰卧位，使患者腰部适当上拱并保持固定，再取于截石位。 ③基于患者结石数量与位置等信息，向肾穿刺针经皮斜向刺入定位盏，若穿刺拔出后有尿液流出，则代表穿刺成功，此时以肾筋膜扩张器扩张肾筋膜，建立通道。 ④经通道置入输尿管镜，连接监视系统和灌注系统， 以钬激光、 气压弹道碎石等方法碎石，若采取钬激光碎石法，则钬激光碎石功率为40～60 W，若采取气压弹道碎石法，则压力为0.2～0.4 kPa。 碎石完毕后，以输尿管镜探查肾盂、肾盏以及输尿管等位置有无结石残留。 ⑤将斑马导丝置入输尿管，在其引导下置入双J管，退镜，留置肾造瘘管，随后拔出肾筋膜扩张器鞘，造瘘管缝合固定，做好包扎。 ⑥3 d 内行腹部平片或彩超检查，若未残留大结石，则在5～7 d 内拔除肾造瘘管，若有大结石残留则给予二次经皮肾镜碎石术或体外震波碎石治疗，1 个月后再次检查腹部平片，若无异常则拔除双J 管。

1.3 观察指标

组间对比术中出血量、住院时间、手术时间及结石清除率、并发症（感染、出血或血肿）发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量、住院时间、手术时间

研究组的住院时间、手术时间比对照组短，术中出血量比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组术中出血量、住院时间、手术时间对比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative blood loss, hospital stay,and operation time between the two groups（±s）

表1 两组术中出血量、住院时间、手术时间对比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative blood loss, hospital stay,and operation time between the two groups（±s）

组别 住院时间（d） 手术时间（min） 术中出血量（mL）研究组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值6.61±1.10 8.43±1.64 5.048＜0.001 70.34±9.94 94.62±11.27 8.850＜0.001 102.47±21.98 123.92±24.98 3.531 0.001

2.2 结石清除率、并发症发生率

研究组的结石清除率、 并发症发生率为90.00%和6.67%，与对照组的80.00%和13.33%相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组结石清除率、并发症发生率对比[n(%)]Table 2 Comparison of stone clearance rate and complication rate between the two groups[n(%)]

3 讨论

现阶段临床有许多治疗复杂性肾结石的方法， 其中以经皮肾镜碎石术较为常见，此术法创伤小、疗效佳、患者恢复快， 临床价值很高。 既往该术法主要采取俯卧体位，以减少激光碎石给患者腹腔脏器造成的损伤，但是长时间保持俯卧体位会使患者胸腔受到压迫， 使其呼吸不畅，引发缺血缺氧等问题，并且俯卧体位也会对术中麻醉监测造成不良影响，患者若发生心脑血管急症，医护人员也难以及时给予针对性处理， 对于肥胖患者以及并发肺部疾病的患者，该体位更是患者难以忍受的，若在术中为患者频繁更换体位，不仅会延长手术时间，还会增加手术的风险系数，因此该体位的局限性愈加明显[8-9]。 与之相比，截石斜仰卧体位则有如下优点：①该体位可以使医护人员轻松建立向下的经皮通道， 在术中以更短的时间碎石和清洗；②该体位可以使患者头脚低腰高、髂棘与肋弓的间距变大、肾脏下缘移位，穿刺时穿刺点下移，因穿刺过高而导致的并发症因此更少发生； ③该体位可以使肾盏轴下斜， 进针难度因此而降低， 同时不会通过叶间血管，因此术中出血量减少；④患者的术中体位为截石位+患侧倾斜45°，既可以避免俯卧体位对患者胸腔造成的压迫，预防呼吸困难等问题的发生，也可以使患者感到更加舒适，即使是耐受性较低的患者也能接受，有利于手术的顺利完成，并且即使是肥胖患者与合并肺部疾病的患者，术中也不必频繁更换体位， 搬动的减少使得患者的手术风险变得更低，手术时间也因此变得更短[10-14]。 正是基于如上优势， 所以采取截石斜仰卧体位的研究组其住院时间和手术时间比采取完全俯卧体位的对照组短、 其术中出血量比对照组少（P＜0.05）。 而在疗效和安全性上，可能是因为该文纳入例数较少， 虽然研究组的疗效和安全性均优于对照组（90.00% vs 80.00%、6.67%vs13.33%），但二者差异无统计学意义（P＞0.05）。 对比邹生龙[15]的研究报告《不同体位对复杂性肾结石患者经皮肾镜碎石术治疗效果的影响分析》，其研究中采取截石斜仰卧体位的观察组手术时间为（71.45±10.05）min，住院时间为（7.72±1.21）d、术中出血量为（113.58±22.09）mL，不良反应率为7.55%，结石清除率为86.79%与该文中同样采取截石斜仰卧体位的研究组（70.34±9.94）min 的手术时间、（6.61±1.10）d 的住院时间、（102.47±21.98）mL 的术中出血量、6.67%的不良反应发生率、90.00%的结石清除率，均较为相近，可见该研究结果结论真实可靠。

综上所述， 经皮肾镜碎石术无论是在完全俯卧体位下，还是在截石斜仰卧体位下，均有非常显著的治疗效果和安全性，但在截石斜仰卧体位下患者的失血更少，医生的手术操作时间更短，患者术后恢复更快，因此在二者之中应为复杂性肾结石患者选择截石斜仰卧体位下经皮肾镜碎石术。